子宮良性疾病三種方式全子宮切除術的前瞻性隨機對照研究

夏曉平

（安徽省六安市人民醫院婦產科，安徽 六安 237005）

子宮良性疾病三種方式全子宮切除術的前瞻性隨機對照研究

夏曉平

（安徽省六安市人民醫院婦產科，安徽 六安 237005）

目的 對子宮良性疾病采取的三種全子宮切除的手術方式：全腹腔鏡下子宮切除術（TLH）、腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術（LAVH）、非脫垂陰式子宮切除術（NDVH）進行前瞻性隨機對照研究，比較評估其臨床效果及臨床價值。方法 將90例患有子宮良性疾病需行子宮全切除手術的患者隨機分為三組，每組30例，分別采用三種手術方式的任何一種，分析和比較三組的總住院時間、不良事件、滿意度及恢復時間。結果 與 TLH和 LAVH相比，NDVH組的手術時間最短失血量最少（P＜0.05）。三組之間在不良反應、恢復時間和術后疼痛方面無明顯差異。結論 NDVH可能是治療子宮良性疾病的一種更好的手術方式，優于腹腔鏡下子宮切除術。但既往腹部手術史存在的黏連以及是否需要切除雙側附件，使得經陰道操作可能受到一定限制，此時需要聯合腹腔鏡手術。

全腹腔鏡下子宮切除術；腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術；非脫垂陰式子宮切除術

子宮切除術是女性患者繼剖腹產之后最常見的重要外科手術。在美國的發生率 2004年為 5.1%［1］。子宮良性疾病行子宮切除具有多種方式，包括經腹子宮切除術（AH）、經陰道子宮切除術（VH）及腹腔鏡下子宮切除術（LH）。腹腔鏡手術又包括腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術（LAVH）及全腹腔鏡下子宮切除術（TLH）。腹腔鏡下子宮切除術（LH）經腹子宮切除術相比，具有減少術中失血量、降低術后發病率、快速恢復、縮短住院時間、減低術后發熱率及快速恢復正常活動等優點，而經陰道非脫垂子宮切除（NDVH）可能同時具備了上述優點［2］。本文研究比較了NDVH、LAVH、TLH三種手術方式的術中及術后參數，比較評估其臨床效果及臨床價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取 2011年4月—2012年 6月來我院就診子宮良性病變需行子宮全切除術患者作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分入經陰道非脫垂子宮切除組（NDVH），腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除組（LAVH）及全腹腔鏡下子宮切除組（TLH）。三組一般資料比較，差異均無顯著性。99例手術患者中，5例患者因同時切除附件排除在外（A組3例，B組2例）。目的是為了避免手術時間和失血量的結果受到干擾，從而使選擇偏倚最低化。4例患者失訪。因此本研究對90例患者進行統計分析，每組30例。

表1 三組手術患者一般資料

所有患者需進行術前子宮內膜抽吸排除惡性腫瘤及超聲檢查估計子宮重量。子宮重量的估計根據橢球公式計算（子宮重量＝長 ×寬 ×前后徑 ×0.523）。子宮重量小于 400 g的患者作為研究對象。排除標準包括生殖器惡性腫瘤、急性盆腔炎性疾病、子宮脫垂超過 I度以及具有腹腔鏡手術禁忌證的患者。每組樣本需要30例患者。本研究篩選出 108例患者，其中99例同意簽訂書面知情同意書，這些患者需行子宮切除術，并且同意三種手術方式的任何一種。在麻醉誘

導前由婦科醫生隨機選擇任何一種手術方式。所有程序均由同一位婦科醫生操作進行（即本文作者）。A組患者采用TLH即整個過程均在腹腔鏡下操作完成。B組患者采用LAVH即腹腔鏡下切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內側，其余步驟經陰道完成。C組患者對非脫垂子宮行非腹腔鏡輔助下陰式手術，即非脫垂陰式子宮切除術。

1.2 手術步驟 腹腔鏡下子宮切除術需打4個孔。經臍部的10 mm的孔用于置鏡，兩個5 mm孔分別位于左右髂窩進行輔助操作，還有一個10 mm孔位于左橫側。所有電凝及切斷的步驟均在腹腔鏡下操作。輸卵管和卵巢韌帶通過電凝切斷而保留雙側附件。如需切除雙側附件，則需分離、電凝、切斷骨盆漏斗韌帶。切除的子宮經陰道取出，殘端在腹腔鏡下縫合。

B組中，腹腔鏡部分包括電凝、切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內側端。其余步驟均經陰道完成。通過鈍銳性分離前后反折，離斷宮骶韌帶、主韌帶及子宮動靜脈。陰道殘端用“0”號薇橋可吸收線縫合。

C組患者采用非脫垂陰式子宮切除術。切口選擇在宮頸膀胱交界處的前方，向上推開膀胱，向后打開道格拉斯窩。依次鉗夾、切斷宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈及圓韌帶和卵巢韌帶。如遇到大的子宮，在結扎子宮動脈后將子宮從中間剖開或剝除子宮肌瘤從而減小子宮體積。陰殘端采用“0”號薇橋可吸收線縫合。

1.3 觀察指標 記錄每例患者的手術參數包括：總手術時間、失血量，對其進行對比。分別記錄手術難度、手術并發癥、術后并發癥（如疼痛、術后發熱或感染）、總住院時間、滿意度及性功能障礙作為次要觀察指標。病人的滿意度通過HRQOL（與生活質量相關的健康）進行評估。通過一種自行設計的問卷調查的方式進行性生活障礙的評估。

1.4 統計學處理 所有數據采用 SPSS15.0軟件進行統計學分析。三組間連續變量的比較采用單因素方差分析，變量資料（手術時間、失血量、住院時間及恢復時間）的比較采用秩和檢驗。分類變量的比較采用 Fisher’s精確概率法，以 P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

90例手術均無臟器損傷，無中轉開腹，手術成功率為100%。對所有患者術中及術后結果進行分析。三組手術參數見表2。

表2 三組患者手術參數

A組和 B組比較手術時間從開始切皮到縫皮結束。C組手術時間從宮頸陰道切開到最后縫合結束。本研究發現：與NDVH相比，TLH手術時間顯著延長；與TLH和LAVH相比，NDVH的手術時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＝0.004）。失血量通過吸引器里的液體減去沖洗所用的液體量計算得出。B組和 C組中經陰道切除子宮通過使用的紗布數量評估失血量。TLH平均失血量為（290±155）mL，LAVH為（308±130）mL，NDVH為（200±155）mL。可見LAVH和NDVH兩組比較具有顯著差異（P＝0.01）；TLH和NDVH兩組比較NDVH失血量顯著減少（P＝0.02）。與標準的經陰道子宮切除術相比，腹腔鏡子宮切除術失血量更多。不排除與器械或操作的相關性。

三組的術后參數包括感染、陰道出血、發熱、疼痛、住院時間及恢復時間的比較相差不大（見表2）。術后疼痛通過一種1～10級的視覺模擬評分系統評估。分別在術后24 h、一周各進行一次疼痛評分。三組中差異無統計學意義（P＝0.8）。對三組的滿意度進行比較發現：術后4周和3月的隨訪相似，但在術后6月，TLH和 NDVH組的術后滿意度明顯高于LAVH組（P＝0.003）。TLH和NDVH兩組的滿意度相似。

3 結論

子宮切除術是女性患者最常見的婦科手術方式。良性疾病切除子宮存在三種常見的手術方式：經腹子宮切除術（AH）、腹腔鏡下子宮切除術（LH）及經陰道子宮切除術（VH）。腹腔鏡下子宮切除術進一步分為三種：腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術（LAVH不包括腹腔鏡下子宮動脈結扎）、腹腔鏡下子宮切除術（包括腹腔鏡下子宮動脈結扎）及完全腹腔鏡下子宮切除術（TLH無陰道操作部分，陰道殘端縫合在腹腔鏡下完成）［3］。經腹子宮切除術的主要缺點是術后恢復時間相對較長。這可能與較大的腹部傷口及開腹手術自身操作過程有關［4］。經陰道子宮切除術具有極低的手術并發癥、極少需要輸血及術后恢復時間較短的特點［5］。而完全腹腔鏡下子宮切除術（TLH）及腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術（LAVH）可以做開腹和非脫垂陰式子宮切除術的替代選擇。腹腔鏡具有多種手術優點，尤其是解剖和病理的放大。對患者存在的優點包括較小的腹部切口、縮短住院時間和恢復時間以及極低的感染和麻痹性腸梗阻的發生率。

本研究中患者的基本特征與既往研究類似。既往關于LAVH和NDVH的研究顯示：NDVH所用的手術時間明顯縮短［6］。本文的研究結果與既往研究相似，即 NDVH的平均時間明顯短于LAVH。Mattenson等人在2009年分別對TLH和NDVH進行比較。NDVH所用的平均時間為（81±30）min，TLH為（99±25）min（P＝0.033）。本研究將三組進行比較發現：NDVH所用手術時間最短，TLH最長（P＝0.004），這與既往研究報道相似。

對三組的失血量進行比較發現差異有統計學意義（P＝0.02），NDVH組失血量最低，LAVH組最多。本實驗中 NDVH和 LAVH的平均手術失血量與既往研究相似［7］。Long等將TLH（失血量248 mL）和LAVH（失血量274 mL）兩組的失血量進行比較，發現兩組之間無明顯差異。本實驗中TLH 和LAVH兩組的失血量也無明顯差異。腹腔鏡手術失血量較多可能是由于通過腹腔鏡電凝設備離斷血管持續時間較長。陰式手術中血管通過血管鉗鉗夾縫合。

本實驗中三組方式均無明顯內臟損傷。腹腔鏡子宮切除術中膀胱及輸尿管的損傷是最常見的內臟損傷，腸道損傷一般為熱損傷，幾乎很少發生［8-9］。

本研究中，術后疼痛通過 WHO視覺模擬評分（VAS）對術后24 h進行評估。所有患者在術后第一個24 h內常規給予止痛劑。TLH組中2例患者（6.6%）疼痛非常嚴重，需額外給予止痛劑。LAVH組中4例患者（13.3%）于24 h后因嚴重疼痛額外應用止痛劑。NDVH組中無 1例患者具有嚴重疼痛。三組中 90例患者總的疼痛評分及鎮痛藥的需要量差異無統計學意義（P＝0.7）。既往報道顯示腹腔鏡手術組術后疼痛及鎮痛藥的需要量可能更低［6］。

三組在術后感染、陰道出血及術后發熱的發生率相似。研究顯示 NDVH組的平均住院時間最短（57.6 h或2.4 d），LAVH（64.8 h）和TLH（64 h）組相似，差異無統計學意義（P ＝0.15）。LAVH組的平均恢復時間最長（21.66±10.3）d，NDVH組最短（13.8±4.9）d。TLH組為（16.4±7.6）d。隨機對照研究的Meta分析表明：經陰道子宮切除術能夠更快恢復正常活動［10］。

對患者術后6周、3月及6月進行跟蹤隨訪比較分析性功能障礙，發現三組中無明顯差異。但是，既往 Long等人的研究報告顯示：LAVH組術后性交痛明顯降低，TLH組無明顯差異（P＜0.05）［11］。本實驗對術后 6周、3月及 6月患者滿意度進行評估顯示：與 LAVH相比，術后6月的隨訪 TLH 和NDVH組具有更好的滿意度。然而，既往報道顯示這些差異在 1年后消失［7］。本研究缺乏對術后1年的跟蹤隨訪資料。

綜上所述，非脫垂陰式子宮切除術可能是一種更好的切除子宮的手術方式，它能夠縮短手術時間、減少失血量及術后恢復更快，從而患者更加滿意。然而，本研究由于樣本量較少的限制，未能比較出手術并發癥的發生率是否存在差異。根據子宮大小、既往腹部手術史存在的黏連以及是否需要切除雙側附件，經陰道操作可能受到一定限制，此時可能需要聯合腹腔鏡手術。

在術后參數及滿意度方面，完全腹腔鏡子宮切除術與非脫垂陰式子宮切除術相似。但是 TLH具有更長的手術時間，同時需要腹腔鏡操作手術技術。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.043

2013-09-05，

2013-11-17）