慢性腎臟病終末期患者動脈僵硬度及血脂水平的分析

高 卓，穆大為，隋麗娜

（空軍總醫院1.腎病科；2.泌尿外科，北京 100142）

慢性腎臟病終末期患者動脈僵硬度及血脂水平的分析

高 卓1，穆大為2，隋麗娜1

（空軍總醫院1.腎病科；2.泌尿外科，北京 100142）

目的 慢性腎臟病終末期患者以透析和非透析分組，觀察兩組病人大動脈僵硬度情況及血脂水平，探討血脂異常和大動脈僵硬度的相關性。方法 選取慢性腎臟病終末期患者共103例，其中未進入透析的患者42例，維持性血液透析患者61例，采用無創動脈硬化測定儀測量臂踝脈搏波速度（BaPWV）、踝臂指數（ABI），同時檢驗血脂等生化指標，并進行相關分析。結果 慢性腎臟病終末期患者 BaPWV平均水平高于正常值，透析組患者 BaPWV、ABI異常率高于非透析組患者，能夠診斷下肢外周動脈病（peripheral arterial disease，PAD）的血液透析患者比例為11.5%，高于非透析患者；慢性腎臟病終末期患者存在血脂代謝紊亂，三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇的異常率均較高，其中血液透析患者三酰甘油異常率、低密度脂蛋白膽固醇異常率均高于非透析患者；回歸分析顯示：年齡、低密度脂蛋白膽固醇水平是動脈硬化的相關因素。結論 慢性腎臟病終末期患者脂質代謝紊亂普遍，動脈硬化程度較重；透析患者動脈僵硬度異常率、脂代謝異常率均較非透析的慢性腎臟病患者高；控制低密度脂蛋白膽固醇水平可能有利于延緩動脈硬化的進展。

慢性腎臟病終末期；脂代謝紊亂；大動脈僵硬度

心血管疾病（CVD）是終末期腎臟病患者最常見的死亡原因［1］，而脂質代謝紊亂是公認的 CVD危險因素。而且終末期腎臟病患者動脈硬化普遍，尤其是血液透析病人，動脈硬化發生率高，動脈硬化也是心血管疾病的危險因素。脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）是評估大動脈僵硬度的一個指標，近年研究表明它是心血管疾病危險及預后的重要預測因子［2-4］。而踝臂指數 （ankle Brachial index，ABI）被認為是診斷下肢外周動脈病 （peripheral arterial disease，PAD）的最佳無創指標［5-6］，是全身動脈粥樣硬化及其嚴重程度的強預測因子［7］。PWV和 ABI對心血管高危人群的死亡率、心血管疾病發病率、冠脈事件和卒中有獨立的預測價值［8-10］。本研究通過對慢性腎臟病患者檢測動脈僵硬度指標：臂踝脈搏波速度和踝臂指數；同時檢測各項血脂情況，觀察慢性腎臟病患者動脈硬化發生率以及各項血脂異常率，探討動脈硬化和血脂異常的相關性，以期對慢性腎臟病患者心血管疾病風險的早期預防提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月 -2013年6月在空軍總醫院確診為慢性腎臟病終末期的患者103例，其中未透析患者42例（男23例，女19例），平均年齡（56.40±15.19）歲；維持性血液透析患者61例，其中男34例，女27例，平均年齡（57.80±14.16）歲；血液透析患者透析齡1年以上，使用動靜脈內瘺，平均透析治療時間（74.78±10.56）個月；每周透析2～3次，每次4 h，使用一次性聚砜膜透析器，兩組患者在原發病種、年齡、性別比、體重等方面均相匹配，無顯著差異。所有入選患者近期無感染及急性心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 觀察期間，觀察對象飲食攝入保持穩定，繼續常規維持使用其他藥物治療，包括降壓藥、維生素、鐵劑、促紅細胞生成素等。所有病人3個月內均未使用降脂藥物。

1.2.2 透析方法 透析組患者每周透析 3次，每次4.0～4.5 h。使用貝朗透析機，透析器為 LOPS 15（聚砜膜），膜面積1.5 m2，一次性使用，使用碳酸氫鹽透析液，血流量 250 ～300 mL·min-1，透析液流速 500 mL·min-1，尿素下降率（URR）＞65%，人工腎臟的尿素氮清除系數（KT／V）≥1.2。

1.2.3 動脈硬化檢測儀器及方法 采用全自動動脈硬化測定儀（歐姆龍公司生產BP—203RPEⅢ型），要求研究對象仰臥，用高精度的雙層袖帶測量雙側肱動脈和脛前動脈血壓（收縮壓、平均動脈壓、舒張壓和脈壓差），通過自動波形分析儀記錄肱動脈和脛前動脈的波形。BaPWV和ABI測定：雙側肱動脈和脛前動脈血壓采樣點之間的距離根據研究對象身高（H，單位 cm）自動計算所得。BaPWV＝L（血管長度）／ΔT（上臂 ～足首脈搏傳導時間），ABI＝脛前動脈收縮壓／肱動脈收縮壓，計算由儀器自動完成。檢測指標均在研究對象至少休息 10 min后測量。BaPWV根據不同的年齡段設置異常值標準；ABI≤0.9為異常，兩側肢體有一側異常即為異常，一側肢體 ABI≤0.9即是診斷 PAD的標準。

1.2.4 實驗室檢查 非透析患者禁食 8～10 h后，次日清晨抽取空腹肘靜脈血送檢；透析患者于透析當天空腹至少10 h在內瘺動脈端取血送檢。各項生化指標用日立7170A自動分析儀測定，檢測血總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、三酰甘油（TG）水平。檢測結果為測量 PWV、ABI近期測定值。血脂異常診斷標準為LDL-C≥2.6 mmol·L-1；或 TG≥1.69 mmol· L-1；HDL-C ＜1.03 mmol·L-1。

1.3 統計學處理 應用 SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗，相關性分析采用pearson相關分析。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 血液透析患者與非透析患者 BaPWV、ABI結果比較

見表1。兩組患者檢測動脈僵硬度指標 BaPWV、ABI，發現BaPWV平均水平均高于正常值，且透析組患者雙側肢體臂踝脈搏波速度均值均高于非透析組患者，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者動脈僵硬度指標 BaPWV、ABI異常率的比較 見表2。兩組患者均有較高的異常率，其中血液透析患者臂踝脈搏波速度異常率以及踝臂指數異常率（即可診斷PAD的比率）均高于非透析患者，差異有統計學意義。

表1 血液透析患者與非透析患者BaPWV、ABI數值的比較

表2 血液透析患者與非透析患者BaPWV、ABI異常率的比較［例（%）］

2.3 兩組患者各項血脂水平比較 見表3。兩組患者均存在明顯脂質代謝紊亂，血液透析患者三酰甘油水平、低密度脂蛋白膽固醇水平高于非透析患者，差異有統計學意義。

表3 血液透析患者與非透析患者血脂水平的比較

2.4 兩組患者各項血脂水平異常率的比較 見表4。慢性腎臟病終末期患者三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇的異常率均較高，其中血液透析患者低密度脂蛋白膽固醇異常率、三酰甘油異常率高于非透析患者，差異有統計學意義。

表4 血液透析患者與非透析患者血脂異常率的比較［例（%）］

2.5 相關性分析 把慢性腎臟病患者年齡、各項血脂水平與動脈僵硬度指標 BaPWV進行的相關性分析發現：年齡、低密度脂蛋白膽固醇水平與 BaPWV值呈正相關，相關系數分別為0.429，0.382（P＜0.01）。

3 討論

慢性腎臟病終末期患者，特別是已進入血液透析的患者，心血管并發癥的患病率明顯高于普通人群。大量的臨床研究已經證實心血管疾病（CVD）發病率和死亡率在維持性血液透析（MHD）患者中明顯增高。心血管死亡約占MHD患者總死亡率的50%左右，其發生心血管事件的風險是正常人 3.5～50倍［11-12］。近年來，國內外諸多研究表明，有兩個比較重要的因素和心血管疾病相關。一個因素即脂質代謝紊亂，高脂血癥是終末期腎臟病心血管并發癥的重要致病因素。有研究發現［13］，慢性腎功能衰竭患者經常伴有血脂代謝紊亂，主要表現為三酰甘油、極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合 Iv型高脂血癥；而血液透析患者常伴有更明顯的脂代謝紊亂。脂代謝紊亂的原因與發生機制可能與腎功能減退、透析充分性、透析膜的種類及尿毒癥的基礎疾病等多因素有關。

另一個重要原因即動脈硬化。有研究發現，動脈硬化已經被認為是心腦血管疾病的獨立危險因素。慢性腎臟病終末期患者其大動脈僵硬度多高于異常，尤其是血液透析患者大動脈僵硬度顯著增高。有諸多報道［14-15］認為慢性腎臟病患者存在血脂異常并促使大動脈發生硬化。有學者對484例透析患者進行回顧分析，發現透析患者下肢外周動脈病發生率為18.2%，而血脂異常是動脈硬化、下肢動脈病發生的危險因素［16］。國外亦有報道，通過血漿置換降低血漿中低密度脂蛋白膽固醇水平，能有效改善動脈硬化程度［17］。

在研究中我們發現；慢性腎臟病終末期患者動脈硬化指標 BaPWV、ABI異常率較高，其中維持性血液透析患者的BaPWV平均數值明顯高于非透析的慢性腎臟病患者，血液透析患者的 BaPWV異常率、ABI異常率也顯著高于非透析的慢性腎臟病患者。能夠診斷下肢外周動脈病的血液透析患者比例為11.5%，也明顯高于非透析的慢性腎臟病患者；同時研究也發現，慢性腎臟病終末期患者脂質代謝紊亂非常普遍，主要表現為三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇顯著性升高，與國內文獻報道相似［13］，而且血液透析患者低密度脂蛋白膽固醇異常率、三酰甘油異常率高于非透析的慢性腎臟病患者。脂質代謝紊亂其機制目前主要認為是慢性腎臟病終末期病人脂蛋白脂酶活性下降；如外周胰島素抵抗、透析病人肉毒堿長期從透析液中丟失；或慢性腎臟病終末期病人內源性脂質產生過多、轉運能力下降等等。

同時本研究相關分析顯示，年齡、低密度脂蛋白膽固醇水平與動脈僵硬度指標 BaPWV值呈正相關。

我們的研究結果證實了慢性腎臟病患者，尤其是血液透析患者確實更容易發生心血管疾病；同時也提示我們，在今后的臨床工作中，切不可忽視慢性腎臟病患者的脂代謝紊亂問題，積極糾正脂質代謝紊亂，特別是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，可能會有效的延緩大動脈硬化，從而減少心血管并發癥的發生。

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