中毒供者腦死亡器官捐獻(xiàn)移植一例

楊明 鄭璨 晏強(qiáng) 陳懷周 謝申平 彭穎 郭駿軍 李飛 李彥成 眭維國(guó)

目前，全世界供器官來(lái)源緊缺，中國(guó)尤為嚴(yán)重。同時(shí)，器官捐獻(xiàn)也有許多禁忌證，例如:惡性腫瘤(除原發(fā)性腦腫瘤)、血友病、白血病、艾滋病以及其他難以控制的傳染病等是人體器官捐獻(xiàn)的禁忌證;有嚴(yán)重的全身疾病、全身感染患者不能成為器官供者;心腦血管病患者也不宜捐獻(xiàn);年齡大于65 歲以上者不適宜捐獻(xiàn)。但隨著移植手術(shù)技術(shù)、器官保存技術(shù)、免疫抑制劑、護(hù)理水平的不斷進(jìn)步以及人們生活質(zhì)量的提高，為了挽救生命，可以考慮在采取積極防治及處理措施后接受特殊供者的捐獻(xiàn)器官。捐獻(xiàn)器官功能保持良好，才可用于移植。

中國(guó)人民解放軍第181 醫(yī)院腎臟科于2013 年完成了1 例中毒供者腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death，DBD)的3 例移植手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 供者資料

供者女性，32 歲，于2013 年5 月21 日服用滅多威30 min 后推送入院，伴意識(shí)不清15 min。入院診斷為重度滅多威農(nóng)藥中毒。予以清水洗胃，20%甘露醇150 mL 導(dǎo)瀉;阿托品10 mg，每5 分鐘給藥1 次;同時(shí)持續(xù)予HA230 樹脂血液灌流吸附治療3 h，共治療2 次，血流量200 mL/min，低分子肝素鈉抗凝。入院20 min 后患者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，一直予呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度維持在92% ～98%;多巴胺維持血壓在90 ～120/60 ～90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)?；颊叱尸F(xiàn)持續(xù)性深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，腦干反射均消失，依據(jù)我國(guó)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(修訂稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(修訂稿)》，5 月24 日診斷為腦死亡。重度滅多威農(nóng)藥中毒是器官移植的相對(duì)禁忌證，但同時(shí)考慮到目前供器官短缺，患者平素體健，中毒時(shí)間短，肝腎器官功能損害輕，經(jīng)HA230 樹脂血液灌流吸附治療后，患者肝腎功能逐漸好轉(zhuǎn)至正常(表1)。經(jīng)本院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)倫理論證，在桂林市紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)辦公室工作人員的主持下，實(shí)施國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)無(wú)償器官捐獻(xiàn)知情同意程序，簽署手術(shù)知情同意書，于2013 年5 月26 日供者家屬同意將其肝腎進(jìn)行捐獻(xiàn)移植。

表1 中毒供者HA230 樹脂血液灌流吸附治療前后相關(guān)指標(biāo)變化情況

1.2 受者資料

1.2.1 肝移植受者

男性，50 歲，診斷為:原發(fā)性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化。入院檢查無(wú)明顯肝移植手術(shù)禁忌證。全身麻醉后予全病肝切除，行經(jīng)典原位肝移植。

肝移植術(shù)后患者神志已清醒，予試脫呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)，血氧分壓正常。肝功能輕度異常，考慮供肝目前暫未恢復(fù)功能，予以護(hù)肝處理。繼續(xù)給予抗排斥、抗感染、支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征、傷口引流管量及顏色。受者肝移植術(shù)后需提高白蛋白。一周內(nèi)復(fù)查肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等，提示受者術(shù)后整體恢復(fù)良好。移植后23 d 出院，出院5 個(gè)月后拔除T 管。

1.2.2 腎移植受者

受者1，男性，43 歲。診斷為:慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血，腎性高血壓。無(wú)明顯腎移植手術(shù)禁忌證。手術(shù)方案:吸入全麻+硬膜外麻醉下行同種異體腎移植術(shù)(右腎)。術(shù)后處理:加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，觀察尿量變化及各引流管引流量及性質(zhì)，常規(guī)抗排斥、抗感染、循環(huán)補(bǔ)液等對(duì)癥處理，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)情況。術(shù)后患者神志清醒，生命體征正常，一般情況可，多尿期不明顯。繼續(xù)予托拉塞米利尿。肝功能無(wú)明顯異常，腎功能平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后第2 天復(fù)查腎功能，血清肌酐較前下降。術(shù)后總體恢復(fù)良好，采用甲潑尼龍、咪唑立賓、他克莫司聯(lián)合抗排斥反應(yīng)。術(shù)后1 周他克莫司血藥濃度谷值偏高，為15.8 ng/mL，故劑量由3 mg/次(每12 小時(shí)1 次)逐漸減量至2 mg/次(每12 小時(shí)1 次)，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查他克莫司血藥濃度谷值為9.3 ng/mL。自手術(shù)起第33 天出院，術(shù)后每半個(gè)月返院復(fù)查血清肌酐，均在正常范圍。由于供者為中毒患者腦死亡，考慮到情況特殊性，故術(shù)后當(dāng)天即行移植腎彩超檢查，且術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每隔5 天進(jìn)行1 次檢查。出院后1 年內(nèi)每半個(gè)月復(fù)查1 次移植腎彩超，均無(wú)明顯異常。

受者2，男性，43 歲。診斷為:慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓。無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證，持續(xù)硬膜外麻醉下行同種異體腎移植術(shù)(左腎)。術(shù)中未輸血，術(shù)后病情穩(wěn)定，多尿期明顯，無(wú)并發(fā)癥。移植腎功能逐漸恢復(fù)，繼續(xù)予抗排斥、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第3 天起尿量恢復(fù)正常。移植腎聲像圖未見明顯異常，血供豐富，阻力指數(shù)正常。于術(shù)后77 d 出院。

2 討 論

人體器官移植是目前公認(rèn)的治療終末期器官衰竭最有效的醫(yī)療手段。目前，我國(guó)人體器官移植數(shù)量在世界上僅次于美國(guó)，某些器官的移植效果已接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平［1］。然而，我國(guó)是供器官最為短缺的國(guó)家之一，嚴(yán)重制約了移植事業(yè)的發(fā)展。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［2-5］，國(guó)內(nèi)每年約有100 萬(wàn)患者等待腎移植，約30 萬(wàn)患者等待肝移植，等待心肺、小腸、脾、胰等其他器官移植的患者約有20 萬(wàn)人，而最終能順利進(jìn)行移植手術(shù)的只有1.3 萬(wàn)人，其中還包含大量親屬間活體移植。目前中國(guó)器官移植供需比約為1 ∶30，是世界上器官捐獻(xiàn)率最低的國(guó)家之一，目前捐獻(xiàn)率僅0.34/百萬(wàn)人。2010 年3 月啟動(dòng)的全國(guó)人體器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作雖已在全國(guó)推廣，但目前僅有約700 例器官捐獻(xiàn)。然而僅2009 年上半年，美 國(guó) 就 有2 304 例 捐 獻(xiàn) 案 例［6］，捐 獻(xiàn) 率 為4.27/百萬(wàn)人［7］。全球捐獻(xiàn)率最高的西班牙，2009年器官捐獻(xiàn)數(shù)量已經(jīng)達(dá)到1 605 例，器官捐獻(xiàn)率達(dá)到34.4/百萬(wàn)人［8］。

雖然DBD 是緩解器官來(lái)源短缺的有效途徑之一，但由于我國(guó)腦死亡尚未立法，尚有待深入推廣。腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失、不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。DBD 供者是移植手術(shù)的理想供者［9］。與DBD 比較，由于心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)必須堅(jiān)持到患者無(wú)心肺功能并宣布死亡后才能開始進(jìn)行器官獲取，供器官經(jīng)歷了較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間。器官獲取時(shí)組織缺氧、酸中毒、細(xì)胞間穩(wěn)態(tài)的破壞、炎性通路的大量激活，成為DCD 與DBD 最大的區(qū)別。此外，DBD 受者預(yù)后明顯優(yōu)于DCD 受者;與DBD 受者相比，DCD 受者原發(fā)性移植物功能不良或功能延遲的發(fā)生率較高，移植物存活率較低［10］。

滅多威為氨基甲酸酯類殺蟲劑，屬于膽堿酯酶抑制劑，能使乙酰膽堿在機(jī)體蓄積而引起中毒，重度中毒者可出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭等。本例中毒患者確診后，給予快速阿托品化，同時(shí)聯(lián)合HA230樹脂血液灌流吸附治療來(lái)迅速清除血液中殘留的滅多威，最大限度降低了心、肝、腎及腦等重要臟器的損害，復(fù)查患者肝腎功能均明顯好轉(zhuǎn)且無(wú)反復(fù)。但由于缺氧導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，呈持續(xù)性深度昏迷，腦干反射均消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，依據(jù)我國(guó)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(修訂稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(修訂稿)》診斷為腦死亡。由患者家屬提出并同意按法定程序?qū)嵭袩o(wú)償器官捐獻(xiàn)。

我院實(shí)行的該例中毒供者DBD 器官移植，3 例受者移植術(shù)后均恢復(fù)良好。通過(guò)術(shù)后半年的定期門診隨訪，受者肝腎功能均維持正常。由此我們認(rèn)為，通過(guò)血液凈化處理清除供者體內(nèi)的有毒物質(zhì)后，若能保證器官功能良好，可考慮用于移植。同時(shí)不可忽略的是，此類供者屬于“邊緣性供者”，對(duì)于移植器官的長(zhǎng)期存活暫無(wú)相關(guān)研究。此外，不同種類的有毒物質(zhì)對(duì)不同個(gè)體的影響也存在差異，這些方面都有待做進(jìn)一步的研究。

1 陳實(shí)，裘法祖. 再論我國(guó)器官移植發(fā)展的前景［J］. 外科理論與實(shí)踐，2003，8(6):433-435.

2 何曉順，郭志勇. 規(guī)范管理，推進(jìn)我國(guó)人體器官捐獻(xiàn)工作有序開展［J/CD］. 中華移植雜志:電子版，2010，4(1):5-7.

3 Bagheri A. Organ transplantation laws in Asian countries: a comparative study［J］. Transplant Proc，2005，37(10):4159-4162.

4 Howard MN，Richard DH，Sharow MW，et al. Over 1000 DCD organs transplanted in 14 years:an effective organ procurement organization's DCD program increases the donor pool［J］. Am J Transplant，2010，10(l4):336.

5 楊順良，高霞，吳衛(wèi)真，等. 我國(guó)心死亡器官捐獻(xiàn)中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］. 中華移植雜志:電子版，2011，5(3):188-192.

6 黃焱，董圓圓. 借鑒國(guó)際器官捐獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)探索我國(guó)器官捐獻(xiàn)模式［J］. 中國(guó)市場(chǎng)，2011(9):129-132.

7 Bagheri A. Organ transplantation laws in Asian countries:a comparative study［J］. Transplant Proc，2005，37(10):4159-4162.

8 方長(zhǎng)平. 西班牙器官捐獻(xiàn)率保持世界領(lǐng)先水平［N/OL］. 新華網(wǎng)，2010-08-28［2014-01-10］. http://news. xinhuanet. com/world/2010-08/28/c_12493598.htm.

9 林苗苗，田克敏. 淺談腦死亡及其立法問(wèn)題［J］. 理論前沿，2007，13(6):42-43.

10 錢建民，馬震宇. 心死亡供者器官移植歷史和現(xiàn)狀［J］. 中華移植雜志:電子版，2009，3(4):273-276.