瑞芬太尼對小兒七氟烷麻醉自主呼吸的影響

羅 俊孫瑞強王永旺顧恩華

藥物臨床觀察

瑞芬太尼對小兒七氟烷麻醉自主呼吸的影響

羅 俊1孫瑞強1王永旺2顧恩華1

目的 研究不同劑量瑞芬太尼持續輸注對小兒七氟烷麻醉下自主呼吸的影響。方法選擇行斜視矯正手術的患兒120例，根據術中給予瑞芬太尼的劑量，將患兒隨機均分為生理鹽水組（C組），瑞芬太尼0.03 μg·kg-1· min-1組（L組）、0.06 μg·kg-1·min-1組（M組）和0.09 μg·kg-1·min-1組（H組）。觀察喉罩置入后（T1）、靜注負荷量后（T2）、持續輸注10 min（T3）、持續輸注15 min（T4）、拔出喉罩（T5）時患兒呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）、呼末CO2分壓[p（CO2）]、平均動脈壓（MBP）和心率（HR）等指標。記錄手術、麻醉時間和術中不良反應等情況。結果4組年齡、體質量、麻醉時間和手術時間，以及不同時點HR和MBP差異均無統計學意義；且均無體動和低氧血癥的發生。H組T3、T4、T5時RR和MV明顯低于其他3組，T3、T4時p（CO2）高于其他3組（均P＜0.05）；L組和M組T3、T4、T5時RR均低于C組，T3、T4時MV均低于C組，T4時p（CO2）均高于C組（均P＜0.05）；L組和M組間差異均無統計學意義；4組間VT差異無統計學意義。結論0.03～0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持續輸注對小兒七氟烷麻醉下自主呼吸具有抑制作用，主要表現為RR降低。根據手術需要輸注0.03～0.06 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，既可保留患兒自主呼吸，又可減少對呼吸的抑制作用。

麻醉；瑞芬太尼;七氟烷;自主呼吸；小兒

小兒淺表短小手術可采用七氟烷麻醉并保留自主呼吸的麻醉方式。瑞芬太尼具有起效迅速，鎮痛效果確切且無蓄積的優點[1]，可滿足此麻醉方式的鎮痛需要。研究顯示瑞芬太尼復合七氟烷麻醉可產生較強的呼吸抑制作用[2]。然而以往的研究多是針對成人和控制呼吸麻醉[3-4]，對于在小兒使用七氟烷麻醉并保留自主呼吸，且不同劑量的瑞芬太尼對自主呼吸的影響目前尚無定論。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼靜脈持續輸注對小兒七氟烷麻醉下自主呼吸的影響，評估其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2013年6月于天津市眼科醫院行先天性斜視矯正手術的患兒120例，年齡3～6歲，ASAⅠ或Ⅱ級，其中男57例，女63例。采用隨機數字表法將患兒分為4組，術中給予不同劑量瑞芬太尼：生理鹽水組（C組）、瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1組（L組）、瑞芬太尼0.06 μg·kg-1·min-1組（M組）和瑞芬太尼0.09 μg·kg-1·min-1組（H組），每組30例。所選患兒術前均能配合檢查，均無精神方面和其他疾病。術前無阿片類藥物接觸史和呼吸系統疾病，同時排除可能存在圍術期困難氣道的患兒和術中發生眼迷走神經反射患兒。本研究經天津市眼科醫院醫學倫理委員會同意，且患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒麻醉前半小時肌內注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01 mg/kg，入手術室常規監測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度（SPO2）。采用8％七氟烷吸入誘導，氧流量6 L/min，患兒睫毛反射消失后建立靜脈，達到足夠麻醉深度后調低七氟烷濃度并置入適宜型號喉罩。呼氣末七氟烷濃度(PETSev) 達1.3最小肺泡濃度（MAC）后，靜脈給予瑞芬太尼負荷量1 μg/kg（60 s以上），隨后根據分組泵注瑞芬太尼。麻醉全程患兒均保留自主呼吸，氧流量為2 L/min，C組PETSev維持在1.3MAC，其他3組維持在1 MAC左右。根據需要和生命體征調整麻醉深度，維持心率（HR）變動在基礎值的20％范圍內，保持呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]＜54 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。對發生低氧血癥（SPO2＜0.9，持續超過5 s）患兒行輔助呼吸[5]。手術結束時停用七氟烷和瑞芬太尼，待患兒呼吸平穩，潮氣量（VT）大于6 mL/Kg、呼吸頻率（RR）大于15 次/min后拔除喉罩，根據氣道情況放置口咽通氣道。送入麻醉后監護室（PACU）常規吸氧，檢測生命指征。PACU麻醉醫師記錄患兒復蘇時間和復蘇期并發癥等情況，對嚴重躁動患兒給予鎮靜治療。采用改良Aldrete評分（0～10分）標準，滿8分者可離開PACU返回病房。

1.3 觀察指標 分別觀察喉罩置入后（T1）、靜脈滴注負荷量后（T2）、瑞芬太尼持續輸注10 min（T3），瑞芬太尼持續輸注15 min（T4）、拔出喉罩時（T5）患兒RR、VT、分鐘通氣量（MV）、呼氣末p（CO2）以及HR、平均動脈壓（MBP）。記錄麻醉和手術時間、七氟烷維持濃度、術中低氧血癥、體動、術后口咽氣道使用以及復蘇期并發癥情況。

1.4 統計學方法 數據應用SPSS 11.0軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間不同時點比較采用重復測量資料的方差分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般情況和麻醉情況的比較 4組年齡、體質量、麻醉時間和手術時間差異均無統計學意義。L、M和H組七氟烷維持濃度均低于C組，H組低于L和M組（均P＜0.05）。L、M和H組術后口咽氣道使用例數均低于C組（均P＜0.05），L、M和H組間差異無統計學意義，見表1。4組患兒術中均無低氧血癥和體動的發生。

Tab.1 Comparison of general data and anaesthesia situation between four groups表1 各組一般情況和麻醉情況的比較 （n=30）

2.2 各組循環情況的比較 4組不同時點HR和MBP差異均無統計學意義，見表2、3。

Tab.2 Comparison of HR at different time points between four groups表2 各組不同時點HR的比較（n=30，次/min，±s）

Tab.2 Comparison of HR at different time points between four groups表2 各組不同時點HR的比較（n=30，次/min，±s）

F時間=2.194，F組間=1.516，F交互=0.233，均P＞0.05

組別C組L組M組H組F T1 111.2±18.3 119.0±15.6 117.7±14.2 118.6±15.6 1.570 T2 115.4±13.5 113.5±15.4 114.6±14.7 110.9±12.7 0.594 T3 113.9±17.3 113.4±15.7 113.3±17.9 115.8±15.2 0.150 T4 123.2±13.2 118.6±13.0 115.6±11.1 112.7±13.3 1.332 T5 116.2±8.3 114.5±9.9 112.2±10.7 115.2±9.5 0.943 F 2.849 1.379 2.328 1.966

Tab.3 Comparison of MBP at different time points between four groups表3 各組不同時點MBP的比較（n=30，mmHg，±s）

Tab.3 Comparison of MBP at different time points between four groups表3 各組不同時點MBP的比較（n=30，mmHg，±s）

F時間=1.382，F組間=1.658，F交互=0.957，均P＞0.05

組別C組L組M組H組F T1 64.6±9.2 65.5±9.3 64.8±7.6 66.9±8.8 0.557 T2 64.9±8.9 65.3±8.8 64.8±7.9 65.3±7.7 0.051 T3 64.0±9.1 65.5±1.9 68.3±8.6 64.2±0.6 1.355 T4 62.5±8.5 64.9±7.6 61.5±9.6 64.2±9.2 0.920 T5 64.5±7.7 67.0±8.7 64.3±9.2 65.8±8.6 0.661 F 0.360 0.207 2.559 0.562

2.3 各組呼吸情況的比較

2.3.1 RR （1）組內比較。C、L和M組RR均在T2時明顯降低，后逐漸升高，至T5時有所降低；H 組RR隨時間呈降低趨勢，至T5時有所升高。（2）組間比較。T1、T2時各組間差異均無統計學意義；T3、T4、T5時，L、M和H組RR均低于C組，H組均低于L組和M組（均P＜0.05），L組和M組間差異無統計學意義,見表4。

Tab.4 Comparison of RR at different time points between four groups表4 各組不同時點RR的比較（n=30，次/min，±s）

Tab.4 Comparison of RR at different time points between four groups表4 各組不同時點RR的比較（n=30，次/min，±s）

F時間=101.045，F組間=27.765，F交互=14.422，P＜0.05

組別C組L組M組H組F T1 35.1±6.2 34.1±6.1 34.8±5.9 34.7±5.8 0.175 T2 23.8±5.8 23.9±5.7 23.4±5.5 22.6±4.6 0.340 T3 33.9±8.2 25.7±6.1a24.7±5.8a19.5±3.6abc30.002＊T4 35.5±7.7 27.1±4.9a25.2±6.8a18.3±3.4abc42.796＊T5 30.4±4.7 26.7±4.7a25.9±5.5a19.2±4.4abc28.307＊F 98.881＊33.263＊44.315＊108.508＊

2.3.2 VT（1）組內比較。除H組不同時點VT差異無統計學意義外，C、L和M組均是T1～T3時逐漸降低，T4時升高，T5時又降低。（2）組間比較。各組間VT差異無統計學意義，見表5。

Tab.5 Comparison of VT at different time points between four groups表5 各組不同時點VT的比較（n=30，mL，±s）

Tab.5 Comparison of VT at different time points between four groups表5 各組不同時點VT的比較（n=30，mL，±s）

F時間=19.376，P＜0.05；F組間=1.235，F交互=0.183，P＞0.05

組別C組L組M組H組F T1 113.2±32.3 111.3±37.5 113.1±38.1 108.9±37.7 0.38 T2 104.6±34.4 113.9±38.1 110.7±30.1 107.8±31.9 0.91 T3 97.5±29.1 107.4±34.5 106.9±26.9 98.5±26.4 0.98 T4 108.9±26.9 120.2±37.2 118.4±32.5 108.3±31.3 1.12 T5 104.6±34.4 113.9±38.1 100.7±30.1 101.8±23.1 1.18 F 10.19＊7.66＊4.86＊2.52

2.3.3 MV（1）組內比較。C、L和M組均是MV在T2時明顯降低，后逐漸升高；H組T1～T3時VT明顯降低，T4后逐漸升高。（2）組間比較。T1、T2時各組間MV差異無統計學意義；T3、T4時L、M和H組MV均低于C組，H組均低于L組和M組（均P＜0.05），L組和M組間差異無統計學意義；T5時H組MV均低于C、L和M組（均P＜0.05）,見表6。

Tab.6 Comparison of MV at different time points between four groups表6 各組不同時點MV的比較（n=30，L，±s）

Tab.6 Comparison of MV at different time points between four groups表6 各組不同時點MV的比較（n=30，L，±s）

F時間=39.318，F組間=7.183，F交互=6.187，P＜0.05

組別C組L組M組H組F T1 3.6±1.2 3.7±1.3 4.0±1.7 3.8±1.9 0.392 T2 2.5±0.8 2.7±1.2 2.6±0.9 2.3±0.7 1.101 T3 3.4±1.4 2.8±1.3a2.6±0.8a1.9±0.7abc9.190＊T4 3.9±1.2 3.3±1.3a2.9±0.8a2.0±0.6abc17.806＊T5 3.7±0.7 3.5±1.2 3.3±0.9 2.6±0.9abc12.394＊F 18.106＊10.074＊12.750＊16.296＊

2.3.4 呼氣末p（CO2）（1）組內比較。除M組不同時間點PETCO2差異無統計學意義外，C組p（CO2）在T2時升高，后逐漸降低；L組p（CO2）在T2時升高，T3、T4時變化不明顯，T5時略有下降；H組T1～T4 時p（CO2）呈增長趨勢，至T5時降低。（2）組間比較。T3時，H組呼氣末p（CO2）均高于C、L和M組；T4時，L、M和H組PETCO2均高于C組，H組均高于L組和M組（均P＜0.05），L組和M組間差異無統計學意義；T1、T2和T5時，各組間呼氣末p（CO2）差異無統計學意義,見表7。

Tab.7 Comparison of p（CO2）at different time points between four groups表7 各組不同時點呼氣末p（CO2）的比較（n=30，mmHg，±s）

Tab.7 Comparison of p（CO2）at different time points between four groups表7 各組不同時點呼氣末p（CO2）的比較（n=30，mmHg，±s）

F時間=20.706，P＜0.05；F組間=1.786，F交互=3.821，P＞0.05

組別C組L組M組H組F T1 43.3±4.3 41.1±4.0 42.0±4.9 42.1±4.8 1.148 T2 46.1±5.1 45.2±4.2 45.7±5.1 45.9±5.3 1.057 T3 45.1±5.2 45.1±4.5 45.3±4.7 48.9±4.3abc4.885＊T4 44.6±3.9 45.4±4.5a47.7±4.1a51.1±4.3abc21.325＊T5 43.8±4.3 44.9±4.0 45.3±4.1 46.2±4.3 1.089 F 6.552＊10.623＊1.458 6.758＊

3 討論

瑞芬太尼是目前臨床常用的麻醉性鎮痛藥，其對呼吸的抑制作用作為不良反應尤為受到關注。阿片類藥物的呼吸抑制作用主要由μ受體介導，而瑞芬太尼為特異性μ受體激動劑，因此更易誘發呼吸抑制[6]。瑞芬太尼的呼吸抑制作用存在劑量相關性[7]。Ansermino等[8]的研究顯示瑞芬太尼保留小兒自主呼吸的劑量范圍為0.05～0.3 μg·kg-1·min-1，但此結論存在爭議。本研究預試驗發現，使用0.12 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可使患兒出現嚴重的呼吸抑制、低氧血癥以及七氟烷濃度過低導致麻醉過淺等情況，故本研究選擇在0.03～0.09 μg·kg-1·min-1范圍內進行觀察。與以往的研究相比，本研究選擇斜視手術，手術刺激小時間短，有利于減少疼痛刺激等影響因素，從而使結果更準確地反映瑞芬太尼對小兒自主呼吸的影響及規律，本研究同時除外術中發生眼-迷走神經反射的患兒，以避免眼-迷走神經反射可引起呼吸節律改變。

本研究結果顯示，0.03～0.09 μg·kg-1·min-1不同劑量瑞芬太尼持續輸注使患兒RR明顯下降，并造成MV降低，而對VT并無影響，提示該劑量范圍內瑞芬太尼對呼吸的影響為中樞性作用，而對胸壁運動等外周性作用影響較小。4組患兒均未出現低氧血癥，但0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼對RR的影響最為顯著，RR較生理鹽水組下降最多達48.7％，同時呼氣末p（CO2）明顯升高。中低劑量瑞芬太尼對RR的影響較小，較生理鹽水組分別下降23.7％和29.1％，對呼氣末p（CO2）無明顯影響。研究發現瑞芬太尼可降低七氟烷MAC[9]，在本研究中4組患兒術中均無體動的發生，說明此劑量范圍內瑞芬太尼復合1 MAC七氟烷，可滿足斜視手術需要。瑞芬太尼持續輸注的3組患兒口咽氣道使用率低于生理鹽水組，可能與瑞芬太尼降低了七氟烷用量有關[10]。

綜上所述，在保留自主呼吸的小兒七氟烷麻醉中持續輸注0.03～0.09 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可引起中樞性呼吸抑制，造成RR降低，并由此引起MV下降，但術中并不造成低氧血癥的發生，可使患兒保留自主呼吸；在滿足手術要求的情況下，選擇較低濃度瑞芬太尼（0.03～0.06 μg·kg-1·min-1）可明顯降低對呼吸的抑制作用。對于不同手術刺激強度和時間下，瑞芬太尼對小兒自主呼吸的影響尚需進一步研究。

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（2013-11-01收稿 2014-05-14修回）

（本文編輯 陳麗潔）

The Effects of Remifentanil on Spontaneous Ventilation in Children

Sevoflurane Anesthesia

LUO Jun1,SUN Ruiqiang1,WANG Yongwang2,GU Enhua1
1 Department of Anesthesiology,Tianjin Eye Hospital,Tianjin Key Lab of Ophthalmology and Visual Science,Clinical College of Ophthalmology,Tianjin Medical University,Tianjin 300020,China;2 Department of Anesthesiology,Tianjin First Center Hospital

ObjectiveTo investigate the effects of different infusion rates of remifentanil infusion on spontaneous ventilation in children received sevoflurane anesthesia.MethodsA total of 120 children underwent strabismus surgery were randomly assigned to four groups:C group(administration of saline),L group(remifentanil 0.03 μg·kg-1·min-1),M group(remifentanil 0.06 μg·kg-1·min-1)and H group(remifentanil 0.09 μg·kg-1·min-1).The mean blood pressure(MBP), heart rate(HR),respiratory rate(RR),tidal volume(VT),minute ventilation(MV),endtidal CO2[p（CO2）]and endtidal SEV were recorded after laryngeal mask insertion(T1),an initial bolus dose of remifentanil(T2),10 mins after remifentanil infusion(T3),15 mins after remifentanil infusion(T4)and laryngeal mask remove(T5)respectively.The adverse events and time of induction,maintenance and emergence were also recoded.ResultsThere were no significant differences in patient age,body mass index,anesthesia time,operation time,HR and MBP at different time points between four groups.No body movement and hypoxemia were observed.The values of RR and MV at T3,T4 and T5 were significantly lower in H group than those of other three groups(P＜0.05).Values of p（CO2）at T3 and T4 were significantly higher in H group than those of other three groups(P＜0.05).The values of RR at T3,T4 and T5 were significantly lower in L group and M group than those of C group.The values of MV at T3 and T4 were significantly lower in L group and M group than those of C group.p（CO2）at T4 was significantly higher in L group and M group than that of C group(P＜0.05),but no significant difference was found between L group and M group.There was no significant difference in value of VT between four groups.ConclusionRemifentanil infusion at a rate of 0.03～0.09 μg·kg-1·min-1could depress spontaneous ventilation in children received sevoflurane anesthesia.The respiratory depression effect is mainly manifested by reduction of RR.It is a good option to choose 0.03～0.06 μg·kg-1·min-1infusion to keep spontaneous ventilation and avoid severe respiratory depression according to the demand of operations in children.

anesthesia;remifentanil;sevoflurane;spontaneous ventilation;pediatric

R614.2

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.024

1天津市眼科醫院麻醉科，天津市眼科學與視覺科學重點實驗室，天津醫科大學眼科臨床學院（郵編300020）；2天津市第一中心醫院麻醉科