血漿sCD36與2型糖尿病非酒精性脂肪肝的關系

楊 玲賈國瑜王 璐李 強張 潔謝春曉邸阜生△

血漿sCD36與2型糖尿病非酒精性脂肪肝的關系

楊 玲1賈國瑜2王 璐2李 強2張 潔2謝春曉1邸阜生2△

目的 研究血漿可溶性CD36（sCD36）與2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的關系。方法檢測正常對照組（A組，39例）、T2DM未合并NAFLD組（B組，39例）和T2DM合并NAFLD組（C組，59例）患者的血漿sCD36水平，計算C組的肝臟脂肪含量（LFC）及NAFLD纖維化評分（NFS），測定上述3組糖脂代謝指標、肝功能指標及炎癥指標。方差分析法比較上述指標在3組中的差異；相關分析法分析C組患者上述各項指標與sCD36的相關性；多元逐步回歸法分析C組sCD36的影響因素。結果血漿sCD36（μg/L）水平在B組（3.87± 1.16）、C組（5.72±1.79）均高于A組（2.57±0.93），且C組高于B組（均P＜0.01）；相關分析示C組的sCD36水平與體質量指數（BMI）、腰圍、內臟脂肪面積、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、游離脂肪酸（FFA）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、LFC、NFS呈正相關（均P＜0.05），多元逐步回歸分析示FFA、LFC、TNF-α、IL-6是sCD36的影響因素。結論血漿sCD36與脂肪肝嚴重程度、肝臟損傷以及脂肪性肝纖維化有關，可能成為T2DM合并NAFLD的血漿標志物，CD36可能通過炎癥機制參與T2DM合并NAFLD的發生發展。

糖尿病，2型；非酒精性脂肪性肝病；可溶性CD36；炎癥；肝損傷；肝纖維化

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是2型糖尿病（T2DM）的常見伴發癥，也是代謝綜合征的重要組分，其疾病譜包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。脂肪酸轉運體CD36在人體分布廣泛，因配體的多樣性而功能各異。而存在于肝細胞和脂肪細胞的CD36在NAFLD的形成過程中具有重要的作用。可溶性 CD36（soluble CD36, sCD36）是近年來發現的一種存在于血漿中的非細胞相連形式的CD36，它與多種組織和細胞的CD36表達水平相平行。本研究對sCD36和T2DM合并NAFLD的關系加以討論，以探究sCD36在血漿中的作用以及CD36對T2DM合并NAFLD的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月—2014年2月我院初診斷的T2DM患者98例。同時選取健康體檢者39例（A組），均為口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果正常且無脂肪肝者。98例T2DM患者中未合并NAFLD者39例（B組），合并NAFLD者59例（C組）。糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標準；NAFLD的診斷參照2010年中華醫學會非酒精性脂肪性肝病診療指南。排除標準：（1）1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。（2）嚴重感染或糖尿病急性并發癥。（3）慢性心力衰竭及嚴重肺腦肝腎功能不全者。（4）有神經內分泌腫瘤或其他惡性腫瘤病史。（5）有飲酒史且飲酒折合乙醇量男性每周＞140 g，女性每周＞70 g。（6）病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病及藥物、毒物引起的肝病等。

1.2 方法 測定3組受試者身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質量指數（BMI）和腰臀比（WHR）。禁食12 h后肘正中靜脈取血，葡萄糖氧化酶法測定空腹血漿葡萄糖（FBG），放射免疫法測定空腹胰島素（FINS），并用穩態模型評估法計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FBG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5。采用高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），酶化學法測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），酶比色法測定游離脂肪酸（FFA），電阻抗法測定內臟脂肪面積，酶速率法測定丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT），散色比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP），血漿sCD36、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定（試劑盒購自北京康肽生物科技有限公司）。肝臟脂肪含量（liver fat content,LFC）測定：由同一位經驗豐富的超聲醫師在同一臺機器（飛利浦公司HD-11型B型超聲檢測儀）進行肝臟超聲檢查并存儲圖像，下載圖像利用image J軟件進行圖像處理后計算肝臟脂肪含量（％）[1]=62.592×標化肝腎回聲比值+168.076×標化肝臟回聲衰減系數-27.863。非酒精性脂肪性肝病纖維化評分[2]（NAFLDFibrosisScore,NFS）=－1.675+0.037×年齡(歲)+0.094× BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖受損/糖尿病（是=1，否=0）+0.99× AST/ALT-0.013×血小板計數（×109/L）－0.66×白蛋白（g/dL）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數據。計數資料間比較采用卡方檢驗；計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析及SNK-q檢驗。變量間關系的判定采用Pearson相關分析及多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較 3組性別、年齡、身高比較差異均無統計學意義。C組體質量、BMI、腰圍、WHR高于A組及B組（均P＜0.05），A、B組間差異無統計學意義，見表1。

2.2 糖脂代謝、肝功能、炎癥指標以及sCD36水平的比較 B組FBG、FINS、HOMA-IR、HbA1c、TC、FFA、內臟脂肪面積、TNF-α、IL-6、sCD36均高于A組（均P＜0.05），其他指標B組與A組比較差異無統計學意義。C組FINS、HOMA-IR、TG、FFA、內臟脂肪面積、ALT、AST、γ-GT、hs-CRP、TNF-α、IL-6、sCD36均高于B組（均P＜0.05），C組FBG、HbA1c、TC與B組比較差異無統計學意義，以上所有指標C組均顯著高于A組，見表2。

2.3 sCD36與各變量的相關性分析 C組患者平均LFC（％）為36.29±17.92，平均NFS為-0.437±1.253。在C組患者中，血漿sCD36與BMI、腰圍、內臟脂肪面積、FINS、HOMA-IR、FFA、ALT、TNF-α、IL-6、LFC、NFS呈正相關（r分別為0.407、0.301、0.577、0.444、0.449、0.653、0.454、0.406、0.439、0.583、0.326，均P＜0.05）。

2.4 多元逐步回歸分析 以C組患者血漿sCD36水平為因變量，以與sCD36呈正相關的指標為自變量進行分析，結果顯示FFA、LFC、TNF-α、IL-6是sCD36的影響因素。見表3。

Tab.1 Comparison of clinical parameters between different groups表1 3組間一般臨床資料比較 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical parameters between different groups表1 3組間一般臨床資料比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05；表2同

組別A組B組C組χ2或F n 39 39 59性別（男/女）22/17 20/19 29/30 0.502年齡（歲）57.03±12.20 56.82±12.23 56.92±12.03 0.003身高（cm）164.08±7.15 164.85±8.29 165.46±8.23 0.354組別A組B組C組F n 39 39 59體質量（kg）67.72±8.11 70.10±9.75 79.22±12.47ab16.310＊＊BMI （kg/m2）25.14±2.29 25.73±2.30 28.92±3.96ab21.209＊＊腰圍（cm）87.18±9.12 87.56±9.28 96.90±9.07ab18.237＊＊WHR 0.92±0.06 0.92±0.06 0.95±0.05ab4.815＊

3 討論

涉及人體的CD36有2種，一種是“組織內CD36”，即脂肪酸轉運體，表達于血小板、巨噬細胞、脂肪細胞及肝臟細胞等，可識別長鏈脂肪酸、氧化型低密度脂蛋白等配體，發揮吞噬相關的免疫作用，參與脂肪代謝過程。另一種是sCD36，它是存在于人類血漿中的一種非細胞結合形式的CD36，其來源主要是血小板、巨噬細胞或內皮細胞脫落的“微顆粒（microparticles，MPs）”[3]，以及全身低度炎癥狀態和多種原因引起細胞凋亡時，肝臟、脂肪、肌肉等組織釋放CD36進入血液循環，形成sCD36[4]。研究發現，動脈粥樣硬化患者、多囊卵巢綜合征患者、伴有胰島素抵抗及脂肪肝的非T2DM患者，其血漿中sCD36的水平顯著升高[5-6]。

合并NAFLD的T2DM患者與單純T2DM患者相比，BMI、內臟脂肪面積、FFA、FINS、HOMA-IR更高，說明內臟性肥胖和胰島素抵抗（IR）與NAFLD的形成有關。T2DM合并NAFLD時，sCD36的水平與LFC呈正相關，說明sCD36有望成為揭示脂肪肝嚴重程度的血漿標志物。CD36能夠通過調控脂肪酸從頭合成途徑的核因子過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）和重要酶類如乙酰輔酶A羧化酶等，促進小鼠肝臟從頭合成脂肪酸[7]。據此本研究認為，T2DM患者肝臟CD36高表達可促進肝臟的脂肪沉積，肝臟CD36是血漿sCD36的重要來源，血漿sCD36水平的升高即可代表肝臟CD36的升高。García-Monzón等[8]研究發現血漿sCD36的水平與肝臟表達的CD36水平呈正相關，與本研究的推斷相吻合。

Tab.3 Multiple stepwise regression analysis of the influencing factors of sCD36 level in patients of T2DM combined with NAFLD表3 T2DM合并NAFLD患者sCD36影響因素的多元逐步分析

Tab.2 Comparison of the glucose and lipid metabolic parameters,the liver function parameters,inflammatory parameters and sCD36 levels between different groups表2 3組間糖脂代謝指標、肝功能指標、炎癥指標及sCD36水平比較 （±s）

Tab.2 Comparison of the glucose and lipid metabolic parameters,the liver function parameters,inflammatory parameters and sCD36 levels between different groups表2 3組間糖脂代謝指標、肝功能指標、炎癥指標及sCD36水平比較 （±s）

組別A組B組C組F n 39 39 59 FBG （mmol/L）5.10±0.54 8.59±1.50a8.71±1.71a88.947＊＊FINS （mIU/L）5.56±2.71 14.44±12.71a20.09±8.62ab15.900＊＊HOMA-IR 1.26±0.64 5.24±6.98a7.60±3.07ab26.195＊＊HbA1c （％）4.99±0.85 8.20±2.71a8.46±2.23a35.715＊＊TC （mmol/L）3.70±0.92 5.01±1.37a5.29±1.12a23.664＊＊TG （mmol/L）1.21±0.32 1.56±0.92 2.44±1.21ab22.191＊＊FFA （μmol/L）313.41±110.70 515.98±122.15a696.20±120.90ab123.358＊＊內臟脂肪面積（cm2）95.57±6.45 103.34±6.14a115.77±7.60ab106.662＊＊組別A組B組C組F n 39 39 59 ALT （U/L）11.23±3.37 13.90±5.74 37.46±23.04ab43.253＊＊AST （U/L）6.03±2.06 6.41±2.81 18.63±13.51ab31.392＊＊γ-GT （U/L）13.44±3.71 18.72±8.07 34.41±17.53ab38.085＊＊hs-CRP （mg/L）2.59±1.12 3.03±1.96 4.57±2.63ab12.114＊＊TNF-α （ng/L）18.44±4.59 20.34±2.21a22.03±1.49ab18.301＊＊IL-6 （pg/L）133.07±19.64 181.28±25.27a221.71±36.58ab681.671＊＊sCD36 （μg/L）2.57±0.93 3.87±1.16a5.72±1.79ab60.477＊＊

合并NAFLD的T2DM患者與單純T2DM患者相比，sCD36、ALT、AST、γ-GT都顯著升高，且sCD36的水平與ALT呈正相關，表明sCD36與NAFLD患者的肝臟損傷有關。因此sCD36的來源除了上面提到的可由肝臟CD36表達增加引起，也可能由NAFLD患者肝損傷造成CD36釋放引起。多元逐步回歸分析顯示FFA、LFC、TNF-α、IL-6是T2DM合并NAFLD患者sCD36的影響因素，表明sCD36的產生與脂代謝紊亂和炎癥有關。NAFLD的形成與IR導致的脂代謝紊亂和炎癥、氧化應激等“二次打擊”密切相關。sCD36水平受TNF-α、IL-6的影響，因此CD36可能通過炎癥機制參與T2DM合并NAFLD的形成。

Angulo等[2]通過肝活檢發現733例NAFLD患者中，近 70％患者存在不同程度的肝纖維化，NAFLD患者的肝纖維化進程值得關注。本研究按照NFS公式對T2DM合并NAFLD患者進行了纖維化評分。據相關研究[2]，當NFS值低于－1.455時，可排除患者存在進展性肝纖維化（F3、F4期）的可能性，當NFS值高于0.676時，可基本確定其存在進展性肝纖維化。本研究發現sCD36的水平與NFS呈正相關，提示sCD36與NAFLD纖維化有關，但回歸分析尚未證實NFS可影響sCD36的水平。肝星狀細胞、細胞因子及細胞外基質間的相互作用，參與肝纖維化的發生發展[9]。本研究發現sCD36與炎癥因子和肝纖維化密切相關，CD36也可能通過炎癥機制參與NAFLD纖維化的形成。其具體作用及機制尚需進一步研究。

綜上，T2DM合并NAFLD患者sCD36的水平與脂肪肝嚴重程度、肝臟損傷以及脂肪性肝纖維化有關。從組織病理學水平探明sCD36與NAFLD的相關性，從分子生物學水平明確CD36參與NAFLD形成的機制，將是今后研究工作的重點。該領域的研究將為阻止及延緩T2DM患者NAFLD的形成帶來希望。

[1]Xia MF,Yan HM,He WY,et al.Standardized ultrasound hepatic/renal ratio and hepatic attenuation rate to quantify liver fat content: an improvement method[J].Obesity(Silver Spring),2012,20(2):444-452.

[2]Angulo P,Hui JM,Marchesini G,et al.The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD[J].Hepatology,2007,45(4):846-845.

[3]Alkhatatbeh MJ,Mhaidat NM,Enjeti AK,et al.The putative diabetic plasma marker,soluble CD36,is non-cleaved,non-soluble and entirely associated with microparticles[J].Thromb Haemost,2011,9(4): 844-851.

[4]Handberg A,Norberg M,Stenlund H,et al.Soluble CD36(sCD36) clusters with markers of insulin resistance,and high sCD36 is associated with increased type 2 diabetes risk[J].Clin Endocrinol Metab, 2010,95(4):1939-1946.

[5]Handberg A,H?jlund K,Gastaldelli A,et al.Plasma sCD36 is associated with markers of atherosclerosis,insulin resistance and fatty liver in a nondiabetic healthy population[J].Intern Med,2012,271 (3):294-304.

[6]Glintborg D,H?jlund K,Andersen M,et al.Soluble CD36 and risk markers of insulin resistance and atherosclerosis are elevated in polycystic ovary syndrome and significantly reduced during pioglitazone treatment[J].Diabetes Care,2008,31(2):328-334.

[7]Glugston RD,Yuen JJ,Hu Y,et al.CD36-deficienct mice are resistant to alcohol-and high-carbohydrate-induced hepatic steatosis [J].Lipid Res,2014,55(2):239-246.

[8]García-Monzón C,Lo Iacono O,Crespo J,et al.Increased soluble CD36 is linked to advanced steatosis in non-alcoholic fatty liver disease[J].Eur J Clin Invest,2014,44(1):65-73.

[9] Su TH,Kao JH,Liu CJ.Molecular mechanism and treatment of viral hepatitis-related liver fibrosis[J].Int J Mol Sci,2014,15(6): 10578-10604.

（2014-07-09收稿 2014-08-14修回）

（本文編輯 李國琪）

Relationship between Plasma sCD36 and Type 2 Diabetes Mellitus Combined with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

YANG Ling1,JIA Guoyu2,WANG Lu2,LI Qiang2,ZHANG Jie2,XIE Chunxiao1，DI Fusheng2△
1 The Third Central Clinical Medical College of Tianjin Medical University,Tianjin 300170,China;2 Tianjin Third Central Hospital;Key Laboratory of Regenerative Medicine
△

E-mail：difusheng@vip.163.com

ObjectiveTo investigate the relationship between plasma soluble CD36(sCD36)and nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)in patients combined with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsPlasma levels of sCD36 were determined in normal control group(group A,n=39),patients of T2DM without NAFLD group(group B,n=39)and T2DM with NAFLD group(group C,n=59).Liver fat content(LFC)and nonalcoholic fatty liver fibrosis score(NFS)were calculated in group C.Glucose and lipid metabolic parameters,liver function parameters and inflammatory parameters were also detected in all three groups.Variance analysis was applied to analyze the differences of the above parameters among three groups; Correlation analysis was used to analyze the relationship between sCD36 level and all the above parameters;Multiple step-wise regression analysis was applied to determine the influencing factors of sCD36 level in patients of group C.ResultsPlasma sCD36(μg/L)levels in group B(3.87±1.16)and group C(5.72±1.79)are higher than that of group A(2.57±0.93) (both P＜0.01),and it is higher in group C than in group B(each P＜0.05);Correlation analysis showed that sCD36 level was positively correlated with body mass index(BMI),waist,visceral adipose tissue，fast insulin(FINS),insulin resistance index(HOMA-IR),free fatty acid(FFA),alanine transaminase(ALT),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6), LFC and NFS(P＜0.01 or P＜0.05);Multiple stepwise regression analysis showed that FFA,LFC,TNF-αand IL-6 were influencing factors of sCD36 level in patients of group C.ConclusionPlasma sCD36 level was related to fatty liver severity, liver injury and fatty liver fibrosis,it might be used as a plasma marker of T2DM combined with NAFLD.CD36 might contribute to the development of T2DM combined with NAFLD through inflammatory mechanisms.

diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver disease;soluble CD36;inflammation;liver injury;liver fibrosis

R587.1

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.016

天津市衛生局科技基金重點資助項目（2010KR02）

1天津醫科大學三中心臨床學院（郵編300170）；2天津市第三中心醫院、天津市人工細胞重點實驗室△

E-mail:difusheng@vip.163.com