一例治療失敗的孟氏骨折引發的思考

查曄軍 蔣協遠 公茂琪

·病例報告·

一例治療失敗的孟氏骨折引發的思考

查曄軍 蔣協遠 公茂琪

患者男性，16歲。2013年5月22日摔傷右前臂和右肘，于我院急診就診。右前臂急性疼痛，右肘前外側明顯壓痛，肘關節活動受限。前臂旋前位，短縮，中度腫脹，肘窩可觸到脫位的橈骨頭。伸指伸腕無受限。放射學表現：標準前臂正側位X線片（圖1）和肘關節CT（圖2）片可見尺骨骨折，向前成角，上尺橈關節和肱橈關節對合異常，橈骨頭向前脫位。診斷：右前臂 Monteggia損傷（BadoⅠ型）。治療：2013年5月23日凌晨，完善檢查后由我科一位高年資主治醫師在臂叢神經阻滯麻醉下行急診手術治療。取尺背側入路，顯露尺骨骨折后復位，以1枚LCP固定，恢復尺骨長度，糾正成角畸形，未切開復位橈骨頭脫位。透視下見肘關節正位片肱橈和肱尺關節對合良好，側位片上可見屈肘＞90°時肱橈關節對合，＜90°時則橈骨頭輕度向前，遂以1枚2．0克氏針貫穿固定肱橈關節于屈肘90°位，并以長臂后托石膏旋后位制動，術后X線片見圖3。2013年5月27日（術后第4天），因考慮橈骨頭仍有輕度向前脫位，再次行手術探查肱橈關節。于臂叢麻醉下取肘關節外側Kocher切口，切開肘肌和尺側屈腕肌間隙，顯露環狀韌帶和上尺橈關節，未見環狀韌帶嵌夾，縫合修復環狀韌帶。術中C臂X線機透視（圖4～8），并對照健側肘關節，仍見側位片上屈肘＞90°時肱橈關節對合良好，＜90°時則橈骨頭輕度向前脫位。調整肱橈關節對合，再次以1枚2．0克氏針貫穿固定肱橈關節于屈肘90°位，并以長臂后托石膏旋后位制動，術后X線片見圖9。

圖1，2 前臂正側位X線片（圖1）及肘部CT（圖2）示尺骨骨折，向前成角，橈骨頭向前脫位

圖3 尺骨切開復位內固定，肱橈關節克氏針貫穿固定，術后前臂正側位X線片

2013年6月18日（第二次術后3周），拔除貫穿肱橈關節的克氏針，復查X線片仍可見橈骨頭向前脫位（圖10），未予特殊處理，囑進行肘關節和前臂功能鍛煉，主動活動為主，被動活動為輔。每月復查1次，觀察骨折愈合及功能恢復情況，指導正確的功能鍛煉。

術后切口愈合良好。術后2個月復查時可見肱橈關節前方異位骨化形成，術后3個月骨折愈合。2014年2月10日（術后8個半月）因肘關節功能受限于我院行肘關節松解術，術前X線片及CT片（圖11～13）可見骨折愈合，橈骨頭向前脫位，肱橈關節前方異位骨化形成，肘關節活動ROM：伸肘差10°，屈肘90°；前臂活動 ROM：旋后90°，旋前0°，見圖14～17。

討論：1814年Monteggia最早報道尺骨上1／3骨折合并橈骨頭前脫位，此即最常見的Monteggia損傷類型。1967年Bado［1］把這種類型的骨折命名為“Monteggia損傷”，并根據尺骨骨折和橈骨頭脫位的方向將其分為4種類型。Bado分型包括了所有的損傷類型，已被廣泛接受。通常尺骨骨折容易診斷，但橈骨頭脫位可能漏診，任何有尺骨移位骨折的前臂損傷必須拍攝包含肘、腕關節的前臂正側位X線片，以免漏診上下尺橈關節脫位［2］。若肱橈關節對位正常，無論前臂位置如何，橈骨干的長軸均應通過肱骨小頭的中心［3］。還必須進行細致的神經檢查，因為這種損傷極易造成骨間背神經急性損傷［4］。本例病例即為BadoⅠ型，看似很簡單的骨折，即使是很有經驗的創傷骨科醫師在術前、術中和術后都可能會遇到很多問題，包括漏診、術中復位困難、橈神經損傷、術后橈骨頭仍脫位或半脫位等。

圖4～8 術中透視像。圖4，5為健側肘關節正側位；圖6～8為患肢肘關節正側位；圖7可見屈肘位時肱橈關節對合良好；圖8可見伸肘位時橈骨頭輕度向前脫位

圖9 第2次術后肘關節正側位X線片，側位可見肱橈關節對合良好

圖10 拔除克氏針后X線片仍可見橈骨頭向前半脫位

圖11～13 X線片（圖11，12）及CT片（圖13）可見尺骨骨折已愈合，肱橈關節前方異位骨化形成

Monteggia骨折是一種骨折－脫位損傷，需急診處理，如有可能，在急診室應立即進行橈骨頭復位，手術亦應盡快施行。大部分病例通過牽引及對橈骨頭的直接推壓可使橈骨頭復位，手術僅需行尺骨骨折切開復位內固定。術中尺骨復位后，先臨時固定，拍X線片或透視證實橈骨頭已復位以及尺骨長度恢復后，再用螺釘固定。Monteggia損傷特殊的病理表現是環狀韌帶損傷，可能是環狀韌帶橫型撕裂，殘端嵌于尺橈骨間。兒童的環狀韌帶松弛，環狀韌帶可能完整，但位于肱橈關節之間，在這些情況下，完整的環狀韌帶可能阻止橈骨頭完全復位。橈骨頭脫位不能閉合復位者＜10%，需行切開復位，如環狀韌帶組織完整則予以修補，有助于橈骨頭的穩定，但不主張進行重建［5］。術后通常以長臂石膏后托制動于前臂旋后位或中立位。若患者配合好，且術中肘關節及前臂活動時，骨折端及橈骨頭穩定，術后7～10d即可去石膏行肘關節屈伸及前臂旋轉活動。

圖14～17 松解術前體位相。圖14伸肘10°；圖15屈肘90°；圖16旋后90°；圖17旋前0°

手術的關鍵在于尺骨的解剖復位、堅強內固定以及維持橈骨頭復位后的穩定性。對尺骨骨折解剖復位堅強固定后，橈骨頭再發生脫位的可能性很小。如術后出現橈骨頭脫位首先要重新評價尺骨骨折復位的準確性。若尺骨骨折已獲得解剖復位，則需切開復位橈骨頭，并修補環狀韌帶，術后用長臂石膏制動。如尺骨骨折沒有獲得解剖復位，應取出內固定，重新復位尺骨并切開復位橈骨頭［5］。本例病例初次手術時即發現橈骨頭向前脫位，應及時行橈骨頭切開復位或檢查尺骨復位情況。而二次切開探查時沒有發現上尺橈關節內有環狀韌帶嵌夾，應首先考慮尺骨骨折沒有解剖復位，需重新復位固定，單純靠肱橈關節克氏針貫穿固定并不能解決問題，骨性結構對于橈骨頭的復位和穩定性是第一位的。該術者兩次手術均沒有考慮到這些問題，沒能恢復尺骨的解剖結構和橈骨小頭的正常位置，最終影響患者肘關節功能。

有時候術中判斷尺骨復位情況以及是否需要切開探查上尺橈很困難。Lincoln等［6］報道了單純橈骨頭向前脫位時的尺骨弓征（ulnar bow sign）。在正常側位X線片，尺骨后緣是一條直線；若尺骨后緣不再是一條直線，出現尺骨向前弓形突起的X線片表現，即為尺骨弓征。這一方法也有助于我們在孟氏骨折術中的判斷，對于BadoⅠ型Monteggia損傷若出現尺骨弓征，橈骨頭易向前脫位或半脫位。回顧這一病例，可以看到尺骨復位固定后仍有輕度向前弓形突起，即尺骨弓征。

誠然，修復環狀韌帶對維持橈骨頭的穩定性有一定的作用，但是很多病例因環狀韌帶損傷嚴重無法修復，即使能修復，如果對于松緊度把握不好，仍會影響前臂的旋轉功能。至于用筋膜索條重建環狀韌帶，其強度及張力均難以接近正常環狀韌帶水平，而且易造成局部黏連，另外增加了橈神經以及上尺橈關節損傷的機會，容易引起異位骨化形成［7］。本例患者即因為多次手術，出現異位骨化而影響了前臂和肘關節的功能。因此作者認為，閉合復位讓環狀韌帶、關節囊及周圍血腫機化時黏連自行修復，而不行手術修復環狀韌帶，減少了局部創傷，符合微創理念，有利于局部軟組織復原。

綜上所述，對于孟氏骨折，初次手術對于功能的恢復非常重要。首先應強調尺骨的解剖復位、堅強固定，通常此時橈骨頭脫位可自行復位，應本著能閉合復位不切開復位，環狀韌帶能自行修復不修補，能修補不重建的原則。但在確認尺骨解剖復位的情況下，即使輕度的肱橈關節不匹配，也應及時切開探查，不能大意。

［1］ Bado JL．The monteggia lesion［J］．Clin Orthop Relat Res，1967，50：71－86．

［2］ Giustra PE，Killoran PJ，Furman RS，et al．The missed Monteggia fracture［J］．Radiology，1974，110（1）：45－47．

［3］ Ring D，Jupiter JB，Simpson NS．Monteggia fractures in adults［J］．J Bone Joint Surg，1998，80（12）：1733－1744．

［4］ Hagedorn JM，Reichel LM．Posterior interosseus nerve entrapment following monteggia fracture dislocation［J］．J Hand Surg Am，2014，39（2）：400－402．

［5］ Hertel R，Rothenfluh D．Chapter 27：fractures of the shafts of theradiusandulna．in：bucholz［C］／／RW．2006：967－988．

［6］ Lincoln TL，Mubarak SJ．“Isolated”traumatic radial－head dislocation［J］．J Pediatr Orthop，1994，14（4）：454－457．

［7］ Foruria AM，Augustin S，Morrey BF，et al．Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracturedislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95（10）：e66．

2014－03－05）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．009

首都臨床特色應用研究（Z121107001012091）

100035 北京積水潭醫院創傷骨科

蔣協遠，Email：jxy0845＠sina．com

查曄軍，蔣協遠，公茂琪．一例治療失敗的孟氏骨折引發的思考［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：178－181．