肝臟一過性灌注異常在螺旋CT診斷急性膽囊炎中的價值

羅光著，黃柳明，鄒偉

(南寧市中醫醫院放射科，廣西南寧 530001)

·論著·

肝臟一過性灌注異常在螺旋CT診斷急性膽囊炎中的價值

羅光著，黃柳明，鄒偉

(南寧市中醫醫院放射科，廣西南寧 530001)

目的探討急性膽囊炎患者增強掃描動脈期肝臟一過性灌注異常形成的病理生理及其在急性膽囊炎診斷中的價值。方法收集臨床及影像資料完整并經手術或臨床證實的急性膽囊炎共52例，所有病例均經上腹部CT平掃+三期掃描，分析急性膽囊炎膽囊床鄰近肝臟組織一過性灌注異常的CT表現及其病理生理。結果52例急性膽囊炎病例中，46例出現膽囊床鄰近肝組織出現楔形、三角形異常強化，門靜或肝靜脈期異常強化程度明顯下降，平衡期病變所在區域與正常肝組織密度均勻一致，其內血管紋理分布規則，無明顯占位效應。結論急性膽囊炎膽囊床鄰近肝組織炎性浸潤，使受累區域肝組織內門靜變窄，血流量降低，肝動脈血流量增加，從而出現肝動脈一過性灌注異常。膽囊床周圍出現肝組織一過性灌注異常是急性膽囊炎的重要影像學表現，對診斷急性膽囊具有重要價值。

肝臟；灌注異常；體層攝影術；X線計算機

肝臟一過性灌注異常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)由Itai等[1]于1982年首先報道，是指各種原因引起的肝段、亞段或肝葉的血流灌注異常，表現為CT增強掃描動脈期受累肝組織明顯強化，與正常組織相比較，強化程度出現明顯差異，并于門靜脈或肝靜脈期異常強化消失，為上腹部CT檢查中較常見的影像學征象，可出現于肝內及肝臟周圍病變，以腫瘤與感染性病變較為多見。本文重點探討急性膽囊炎病例中的THPD形成的病理生理，并研究THPD在急性膽囊炎的CT診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月6日至3013年5月20日我院經手術或臨床證實的急性膽囊炎共52例，臨床資料完整，其中男性22例，女性30例，年齡33～68歲，平均年齡43歲，病程4～14 d，臨床表現主要為：右上腹痛，并向右側肩胛區放射痛，高熱，畏寒，部分病例伴有輕度黃疸，查體，腹壁緊強，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性。

1.2 檢查方法CT掃描采用SIEMENS歡悅CT、PHLIPS Brilliance 16螺旋CT，層厚5～8 mm，掃描范圍從肝頂至肝下極，所有病例均行平掃、動脈期、門靜脈期、平衡期掃描，注射器采用Nemoto造影劑高壓注射器或Medtron造影劑高壓注射器，經肘前靜脈注入碘佛醇80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，注藥后25～30 s (或采用造影劑跟蹤，ROI位于腹主動脈腹腔動脈開口處，閾值設為150 Hu，CT達到閾值后)啟動掃描，所得圖像為動脈期圖像；60 s為門靜脈圖像(因血流速度差異，部分循環速度較快患者已進入肝靜脈)；120 s左右為平衡期；部分病例在180 s后進行延時期掃描。MSCT掃描所得圖像均進行薄層重建，并進行MPR、MIP重建。

1.3 診斷標準本組病例診斷參照Chen等[2]所制定的診斷標準：(1)THPD區域在動脈表現為高密度，門靜脈或肝靜脈期密度下降，呈等密度或接近等密度，平衡期為等密度；(2)THPD區域呈楔形、節段性、肝葉性分布；(3)THPD區域有正常血管通過；(4)排除其他器質性病變。所有圖像均由兩位高年資主治醫師分別獨立閱片，同時滿足以上4個標準則診斷方可成立。

2 結果

本組52例急性膽囊炎中急性單純性膽囊炎22例，急性化膿性膽囊炎23例，壞疽性膽囊炎7例。其中43例合并膽囊結石，大部分結石位于膽囊頸部；5例全并膽中壁壞死、穿孔；所見病例膽囊體積不同程度增大，最大者直徑超過8 cm，并可見膽囊壁呈彌漫性、向心性增厚，增強掃描呈明顯持續性強化；14例膽囊窩出現少量積液。共46例膽囊床鄰近肝組織出現THPD，CT表現為：平掃膽囊床周圍肝實質密度未見明顯異常征象(如圖1)，動脈期膽囊床鄰近肝組織內出現楔形、三角形強化影，其強化程度高于周圍正常肝組織，同時遠低于腹主動脈密度(如圖2)。門靜脈或肝靜脈期異常強化程度明顯下降(如圖3)，平衡期病變所在區域與正常肝實質密度均勻一致(如圖4)，受累肝實質內血管紋理分布規則，無明顯占位效應。其余6例急性單純性膽囊炎未見THPD征象。

圖1 平掃：膽囊體積增大，膽囊窩內可見液體影，膽囊床周圍肝實質密度未見明顯異常圖2 動脈期：膽囊床周圍肝實質出現強化影，強化程度高于同層肝實質，低于腹主動脈

圖3 門靜脈期：正常肝實質強化程度增高，膽囊床周圍強化程度相對下降，膽囊窩內積液顯示清晰圖4 膽囊床周圍肝實質強化程度與正常肝實質強化程度大致相仿

3 討論

1982年，Itai[1]首先報道了CT增強掃描動脈期肝段出現的一過性肝異常強化現象，并將其命名為肝臟一過性密度差異(Transient hepatic attenuation difference，THAD)。1997年，Gryspeerdt等[3]對肝臟灌注異常現象進行了綜述，并提出HPD的命名，認為HPD與肝靜脈堵塞、肝內局灶性病變，炎癥性病變、血管發育異常或血管術后改變有關。國內裴貽剛等[4]根據其強化方式為一過性的特點，主張采用一過性灌注異常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)這一命名。盡管多個文獻報道對這一種異常強化的現象的命名不盡相同，但其本質均指各腫原因引起的肝段、亞段或肝葉的血流灌注異常。

眾所周知，肝臟為雙重供血臟器，大部分血供(約75%)來自門靜脈系統，少部分血供(約25%)來自肝動脈系統。同時，肝門靜脈與肝動脈兩套系統相對獨立，但又并非完全隔絕，常存在一些互補現象，二者供血常因各種因素發生改變，常“此起彼伏”，其中，以肝門靜脈血供的減少、肝動脈血供增多較為多見，具有重要的臨床意義。目前，普遍采用高壓注射器團注造影劑及運用螺旋CT進行快速的肝臟三期掃描，可以清楚的分辨出動脈期、門靜脈期、平衡期圖像，對肝臟血流灌注情況可以明確的顯示，臨床工作中，肝臟異常灌注也頻頻出現，是常見的影像學征象，發現率約14%[5]。

根據病因與發病部位，肝臟灌注異常分5類[5]：(1)肝臟血流灌注變異；(2)肝門靜脈系統阻塞或狹窄；(3)肝動脈病變；(4)肝靜脈系統異常；(5)肝內動脈分流。正如前面所述，肝動脈、門靜脈短暫供變化常呈現“此起彼伏”的特點，急性膽囊炎中出現的THPD與肝動脈血供的減少有關，其病理生理基礎為：肝門靜脈系統的狹窄、肝動脈病變。首先，膽囊炎性浸潤鄰近肝組織，導致受累及的肝組織內門靜脈分支變窄，引發肝門靜脈血流量的下降，此時，肝動脈血供代償性增加，因此出現THPD現象，本組病例中，所有病例動脈期掃描均可見膽囊床周圍肝實質強化，強化程度高于同層肝實質。在門脈期，由于門靜脈血供的相對減少，當大量含有造影劑的血液自門靜脈進入肝組織時，在門靜脈期圖像上，正常肝實質的強化程度明顯上升，而受累肝組織門靜脈血流灌注降低，所以門靜脈期病變的強化常常相對正常肝實質呈下降表現。但作者也發現，受累肝組織動脈期與門靜脈期CT值相比較，門脈期CT值無明顯下降，甚至略高于動脈期，至平衡期及延時期其強化程度基本一致。其次，膽囊床鄰近肝組織與膽囊中能存在異常引流血管。朱江濤等[6]認為，急性膽囊炎所致THPD可能與膽囊床鄰近肝組織接受了膽囊異常的引流靜脈血流，因而引起膽囊床鄰近肝組織發生炎性反應，充血、水腫，繼而出現門脈分支狹窄、肝動脈血供代償增多，從而出現THPD現象。作者認為，不論是炎性滲出浸潤或是肝組織與膽囊間有異常引流血管，其結果相同，均為膽囊炎性病變累及膽囊床鄰近肝組織，導致門靜脈分支狹窄并灌注降低、肝動脈灌注代償性增高，因此出現THPD現象。

在原發性肝細胞癌(HCC)CT診斷中，常以門靜脈血供減少、肝動脈血供增多作為主要的診斷依據，其影像表現與急性膽囊炎中THPD表現相類似，二者的鑒別診斷并不困難，HCC可發生在肝臟所有位置，且常有肝硬化背景。急性膽囊炎THPD僅出現在膽囊床鄰近肝組織，且常伴有急性膽囊炎的CT表現。對于肝內其他的腫瘤性或炎癥性病變，已有大量文獻報道，在此不做贅述。

急性膽囊炎是臨床工作常見的消化系統疾病，主要依靠臨床表現及超聲診斷，預后良好，但因常合并有膽囊結石，故急性膽囊炎常反復發作，最后發展成為慢性膽囊炎。同時，急性膽囊炎若累及肝臟，如治療不及時，則可形成肝膿腫。CT能夠顯示肝臟、膽囊、門脈以及其相鄰器官的解剖關系[7]，CT增強掃描可以提高病變的檢出率。.所以當急性膽囊炎CT檢查中出現THPD時，需引起臨床足夠的重視。在本組病例中，僅6例急性單純性膽囊炎患者CT檢查中未出現THPD，急性化膿性膽囊炎及壞疽性膽囊炎均出現THPD現象，這說明，感染癥狀的輕重程度與THPD的出現具有一定相關性，即感染中毒癥狀越重，出現THPD的概率越高。同時我們也發現，有7例急性膽囊炎病例中，臨床癥狀典型，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，其CT檢查僅表現為膽囊內結石，膽囊體輕度增大，膽囊壁無明顯增厚，膽囊窩內未見明顯積液征象，但膽囊床鄰近肝組織出現THPD現象，不論膽囊本身的CT表現是否典型，經手術或保守治療，炎癥消退行后復查發現，THPD范圍明顯變小或完全消失，由此可見，膽囊床鄰近肝組織動脈期出現THPD是急性膽囊炎的特異性征象[8]，對診斷急性膽囊炎具有重要價值。

[1]Itai Y,Moss AA,Goldberg HL.Transient hepatic attenuation difference of lobar segmental distribution detected by dynamic computed tomography[J].Radiology,1982,144:835-839.

[2]Chen WP,Chen JH,Huang JI,et al,Dynamic helical CT as a novel technique for diagnosing hepatic perfusion disorders[J].Hepatic Gastroenterology,1999,46(25):303-307

[3]Gryspeerdt S,Van Hoe L,Marchal G,et al.Evaluation of hepatic perfusion disorders with double-phase spiral CT[J].Radio Graphics,1997,17:337-348

[4]裴貽剛,胡道予.肝臟一過性灌注異常的MSCT表現及其原因探討[J].放射學實踐,2010,25(7):776-779

[5]全冠民,陳敏,袁濤.CT和MRI診斷重點、熱點問題精講[M].北京:人民軍醫出版社,2011:295.

[6]朱江濤,龔建平,錢銘輝.肝臟螺旋CT動脈期一過性強化的征象分析[J].臨床放射學雜志,2007,26:699-701.

[7]武瑞,劉鐘銘.膽囊息肉的診斷研究進展[J].海南醫學,2012,23 (20):126-127.

[8]祁吉.放射學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2009: 189-190.

Value of transient abnormal perfusion in the diagnosis of acute cholecystitis by spiral CT.

LUO Guang-zhu, HUANG Liu-ming,ZOU Wei.Department of Radiology,Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the pathophysiology of acute cholecystitis patients in arterial phase enhanced scanning of liver transient abnormal perfusion and its value in the diagnosis of acute cholecystitis.MethodsThe clinical and imaging data of 52 patients with acute cholecystitis confirmed by operation were collected,and all the patients were performed upper abdominal CT scan plus three phase scanning.Pathologic and physiologic perfusion abnormalities after CT manifestations of gallbladder bed adjacent liver tissue in acute cholecystitis were analyzed.ResultsIn 52 the cases,46 cases of gallbladder bed adjacent liver tissue appeared wedge,triangle abnormal enhancement,decreased enhancement in portal vein or hepatic vein,with the stage lesion area uniform from normal liver tissue in balance and the blood vessel in rule of distribution.No obvious space occupying effect was found.ConclusionIn acute cholecystitis,the gallbladder bed adjacent liver tissues show inflammatory infiltration,narrowed regional involvement of portal vein in liver tissue,decreased blood flow,increased hepatic artery blood flow,thus appeared a transient abnormal perfusion of hepatic artery.Perfusion abnormality of liver tissue around the gallbladder bed is an important imaging of acute cholecystitis,and it has important value in the diagnosis of acute cholecystitis.

Liver;Abnormal perfusion;Tomography;X-ray computer

R657.4+1

A

1003—6350(2014)03—0352—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0136

羅光著。E-mail：rulaifu456@163.com