急性高容量血液稀釋聯合七氟醚吸入用于脊柱手術患者的血液保護效果觀察

徐名開，劉勇軍，李瑞龍，李世業，張成，陳捷

（賀州市人民醫院麻醉科，廣西賀州 542800）

·論著·

急性高容量血液稀釋聯合七氟醚吸入用于脊柱手術患者的血液保護效果觀察

徐名開，劉勇軍，李瑞龍，李世業，張成，陳捷

（賀州市人民醫院麻醉科，廣西賀州 542800）

目的探討急性高容量血液稀釋(AHH)聯合七氟醚吸入對脊柱手術患者的血液保護效果。方法擇期行脊柱手術的患者60例，性別不限，年齡34～67歲，體質指數18.5～27.8 kg/m2，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，隨機分為對照組(C組)和急性高容量血液稀釋聯合七氟醚吸入組(A組)，各30例。A組于麻醉誘導后行AHH(以25 ml/min)的速率輸注6%羥乙基淀粉15 ml/kg），同時持續吸入1.0%～3.0%七氟醚行控制性降壓。C組為空白對照組，不做任何處理。連續監測血流動力學指標（HR，MAP，CVP和SpO2），并于麻醉誘導前（T0，基礎值）、切皮時（T1）、手術開始后60 min（T2）和術畢時（T3）采集動脈血樣，測定凝血酶原時間（PT）、凝血活酶時間（APTT）和動脈血乳酸（Lac），記錄術中出血量、異體輸血量和尿量。結果與C組比較，A組T1～T2時點MAP明顯下降（P＜0.05），T1～T3時點CVP明顯升高（P＜0.05），各時點HR、SpO2、PT、APTT和Lac差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術中出血量、異體輸血例數和輸血量明顯少于C組（P＜0.05）。結論AHH聯合七氟醚吸入可減少術中出血量和異體輸血量，且不影響凝血功能和微循環灌注，可安全用于脊柱手術的血液保護。

急性高容量血液稀釋；七氟醚；血液保護

脊柱外科手術常因組織創面大，滲血不易控制而引起患者大量失血，如何減少圍術期出血量和異體輸血是目前研究的熱點。急性高容量血液稀釋(Acute hypervolemic hemodilution，AHH)可減少術中紅細胞丟失，縮短紅細胞壓積(Hct)的低谷期，減少異體輸血[1]，七氟醚吸入可有效控制術中血壓，減少出血量且對心率無明顯影響[2]。因此，本研究擬選擇脊柱手術的患者，于麻醉誘導后實施AHH，同時持續吸入七氟醚控制性降壓，為減少術中出血量和異體輸血提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2013年5月在我科擇期行脊柱手術的患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡34～67歲，體質指數18.5～27.8 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，術前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，Hct≥35%，肝、腎功能及凝血功能正常。采用隨機數表法，將患者分為兩組(n=30)：對照組(C組)和急性高容量血液稀釋聯合七氟醚吸入組(A組)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并取得患者與家屬書面同意。

1.2 麻醉方法兩組患者術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。入室后開放外周靜脈通道，常規監測心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1～0.5 mg/kg、芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫溴銨0.15～0.20 mg/kg，行氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導后行左側橈動脈和右側頸內靜脈穿刺，監測有創動脈血壓和中心靜脈壓(CVP)，并留置尿管監測尿量。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·h-1和維庫溴銨0.05～0.10 mg·kg-1·h-1，術中維持腦電雙頻指數值50～60。兩組患者用乳酸林格氏液補充禁食損失量(0.7 ml·kg-1·h-1)和生理需要量(2 ml·kg-1·h-1)；尿量用等量乳酸林格氏液補充，術中出血量用等量6%羥乙基淀粉補充；當Hb＜70 g/L或Hct＜25%時，輸入濃縮紅細胞，以保持Hct＞25%[3]。

1.3 干預方法A組患者在麻醉誘導后行AHH：以25 ml/min的速率輸注6%羥乙基淀粉15 ml/kg(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號17DK8546)，同時持續吸入1.0%～3.0%七氟醚(日本丸石制藥株式會社，批號：9951)，將血壓降至基礎值的60%～70%，但MAP絕對值不低于60 mmHg，手術主要操作完成后停止吸入七氟醚。C組為空白對照組，不做任何處理。

1.4 觀察指示連續監測血流動力學指標(HR、MAP、CVP和SpO2)，并于麻醉誘導前(T0，基礎值)、切皮時(T1)、手術開始后60 min(T2)和術畢時(T3)采集動脈血樣，測定凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)和動脈血乳酸(Lac)；記錄術中出血量(吸引器瓶中出血量+紗塊稱重法計算的出血量)、異體輸血量和尿量。

1.5 統計學方法采用SPSS18.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的性別、年齡、體質指數和手術時間的比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A組術中有7例異體輸血，C組有16例異體輸血，A組失血量、異體輸血例數和濃縮紅細胞用量均明顯少于C組(P＜0.05)；A組術中尿量明顯多于C組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況和術中情況比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況和術中情況比較(n=30，±s)

組別C組A組t/χ2值P值性別(男/女) 19/11 20/10 0.073 0.787年齡(歲) 44.5±7.7 46.0±9.1 0.580 0.564體質指數(kg/m2) 21.9±2.9 23.7±2.6 1.399 0.167手術時間(min) 143±27 138±30 1.961 0.055失血量(ml) 942.3±212.5 531.5±192.3 6.744 0.000異體輸血例數(例) 16 7 5.711 0.017濃縮紅細胞用量(U/kg) 4.6±0.8 2.3±0.6 13.079 0.000尿量(ml) 768±112 1345±180 17.660 0.000

2.2 兩組患者各時點PT、APTT和Lac比較與基礎值比較，兩組各時點PT、APTT和Lac差異無統計學意義(P＞0.05)；與C組比較，A組各時點PT、APTT和Lac差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者各時點血流動力學指標比較兩組術中血流動力學平穩，生命體征均控制在所需要的范圍內。與基礎值比較，兩組T1～T2時點MAP明顯下降(P＜0.05)，A組T1～T3時點CVP明顯升高(P＜0.05)；與C組比較，A組T1～T2時點MAP明顯下降(P＜0.05)，T1～T3時點CVP明顯升高(P＜0.05)，各時點HR和SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時點PT、APTT和Lac的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者各時點PT、APTT和Lac的比較(n=30，±s)

T0T1T2T3指標PT(s)組別C組A組t值P值APTT(s)C組A組t值P值Lac(mmol/L)C組A組t值P值13.1±1.2 13.7±1.2 0.964 0.339 27.6±2.4 28.1±2.5 1.941 0.057 1.62±0.07 1.61±0.07 0.889 0.377 13.5±1.3 14.0±1.2 1.198 0.236 28.3±2.5 27.8±2.4 1.224 0.226 1.58±0.06 1.61±0.08 1.361 0.179 13.4±1.2 13.7±1.3 1.572 0.121 27.4±2.2 28.0±2.3 0.041 0.967 1.66±0.08 1.68±0.07 0.362 0.719 13.6±1.5 13.4±1.2 0.964 0.339 27.9±2.3 27.4±2.5 0.690 0.493 1.63±0.07 1.66±0.08 0.828 0.411

表3 兩組患者各時點血流動力學指標的比較(n=30，±s)

表3 兩組患者各時點血流動力學指標的比較(n=30，±s)

T0T1T2T3指標HR(次/min)組別C組A組t值P值MAP(mmHg)C組A組t值P值CVP(mmHg)C組A組t值P值SpO2(%)C組A組t值P值93±13 94±14 0.704 0.484 93±15 92±12 0.513 0.610 4.6±1.4 4.9±1.3 1.153 0.254 98±2 97±2 1.458 0.150 89±17 91±14 0.364 0.717 83±15 70±11 3.656 0.001 5.3±1.7 9.7±1.9 10.391 0.000 98±1 98±2 0.585 0.561 86±16 90±14 1.053 0.297 82±14 72±13 2.071 0.043 5.4±1.4 8.7±1.8 7.492 0.000 97±2 98±2 0.635 0.528 90±15 86±17 0.979 0.332 91±13 89±11 1.027 0.309 5.1±1.3 8.2±1.6 8.377 0.000 98±2 97±1 1.267 0.210

3 討論

脊柱外科手術時常因骨斷面和骨髓腔的滲血不易控制而引起大量失血，此時實施異體輸血是常見的治療措施，但異體輸血有較多的不利影響，特別是輸血后傳染性肝炎和艾滋病的感染。有研究表明，AHH操作方便，可有效節約術中用血[4]，但Tang等[5]發現，在短時間內快速大量輸注液體可使循環血量劇增，過多的容量負荷可引起肺水腫和心力衰竭等，還可使PT和APTT延長，創面滲血量增加[6]。因此，在實施AHH的過程中盡可能提高其安全性，是國內外研究的重點。

Dewhirst等[7]的研究表明，吸入七氟醚可擴張外周血管，降低平均動脈壓和心臟后負荷，因此，本研究在行AHH的同時吸入七氟醚控制性降壓，通過降低心臟負荷避免AHH對心肺功能的急劇影響。結果顯示，A組患者術中血流動力學穩定，無異常心電圖表現，無一例出現心衰、肺水腫等。同時，本研究兩組各時點PT和APTT比較，差異均無統計學意義，說明以適量(15 ml/kg)的6%羥乙基淀粉行AHH并不影響患者的凝血功能，與伍佳莉等[8]的研究結果一致。

Shirqoska等[9]認為吸入七氟醚控制性降壓，雖可減少術中滲血量，但血壓下降后血液速度減慢、血液黏滯度增加，可導致微循環灌流不足，氧供需失衡。但本研究中，與C組比較，A組動脈血Lac水平差異無統計學意義，且結合術中心電圖(無明顯ST-T改變)，術中尿量(明顯高于C組)等指標分析，A組患者并沒有出現微循環障礙或氧供需失衡，這可能是由于術前實施AHH保證了充足的血容量儲備，降低了血液黏滯度，使血流增快，改善微循環，從而消除了吸入七氟醚控制性降壓的不良作用。

本研究A組輸入15 ml/kg的羥乙基淀粉進行AHH，血容量擴充量約為20%，擴充后血液中紅細胞得到稀釋，使術中因出血或滲血而丟失的紅細胞絕對數量減少，同時行七氟醚吸入控制性降壓，防止短時間內過多的血容量加重心臟負荷，并減少創面滲血和異體輸血量，有效節約了血源，提高了AHH的安全性。

綜上所述，AHH聯合七氟醚吸入在脊柱手術的血液保護中安全有效，值得臨床推廣應用。

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Blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.

XU Ming-kai,LIU Yong-jun,LI Rui-long,LI Shi-ye,ZHANG Cheng,CHEN Jie. Department of Anesthesia,People's Hospital of Hezhou City,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution(AHH) combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.MethodsSixty ASAⅡorⅢpatients of both sexes undergoing spinal surgery,aged 34～67 years old,with body mass index 18.5～27.8 kg/m2,were randomly divided into two groups(n=30):control group(group C)and AHH combined with sevoflurane inhalation group(group A).In group A,6%hydroxyethyl starch solution 15 ml/kg was infused at a rate of 25 ml/min after induction of anesthesia,and 1.5%～3.0%sevoflurane was inhaled to deliberate hypotension.In group C,the patients

no further processing.Haemodynamics parameters(HR,MAP,CVP and SpO2)were continuously monitored throughout the operation.Arterial blood samples were collected for determination of APTT,PT and Lac before induction of anesthesia(T0, baseline),during incision(T1),at 60 mins after incision(T2)and at the end of operation(T3).The bleeding volume, transfusion of homologous blood and urine volume during the operation were recorded.ResultsMAP was significantly lower(P＜0.05)at T1～T2,CVP was significantly higher at T1～T3in group A than in group C(P＜0.05).HR,SpO2,PT, APTT and Lac were no significantly different between the two groups at all time points(P＞0.05).Bleeding volume and transfusion of homologous blood were significantly lower in group A than in group C(P＜0.05).ConclusionAHH combined with sevoflurane inhalation can decrease bleeding volume and transfusion of homologous blood,and has no adverse effect on coagulation function and microcirculation perfusion in patients undergoing spinal surgery.It is safe for perioperative blood conservation.

Acute hypervolemic hemodilution(AHH);Sevoflurane;Blood conservation

R687.3

A

1003—6350（2014）03—0349—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0135

賀州市科學研究與技術開發計劃（編號：賀科能1212001）

徐名開。E-mail：xumingkaihz@163.com