胸 腹腔鏡與開放手術食管癌切除術二野淋巴結清掃治療中期食管癌的對比研究

劉 波 劉鵬飛 康明強 李 旭 邱明鏈 賴繁彩

胸 腹腔鏡與開放手術食管癌切除術二野淋巴結清掃治療中期食管癌的對比研究

劉 波①劉鵬飛②康明強③李 旭①邱明鏈①賴繁彩①

目的：探討胸、腹腔鏡中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌切除術二野淋巴結清掃的安全性、根治性及臨床價值。方法：回顧性對比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔鏡手術和開放手術行二野淋巴結清掃的Ⅱ、Ⅲ期食管癌410例資料（開放組193例、全腔鏡組217例）。2組性別、年齡、術前合并癥、腫瘤侵犯深度、腫瘤位置等無顯著性差異（P＞0.05）。比較兩組手術情況、術后并發癥等，分析兩種手術方式的臨床效果。結果：與開放組比較，腔鏡組術中出血量少［（206±138）mL vs.（240±111）mL，t=2.726，P=0.007］，清掃淋巴結多［（26.6±8.6）枚vs.（21.7±9.2）枚，t=-5.626，P＜0.001］，胸腔手術時間短［（157±36）min vs.（166±31）min，t=-2.696，P= 0.007］，總體并發癥發生率低［25.8%（56/217）vs.35.2%（68/193），χ2=4.303，P=0.038］。全腔鏡組肺部感染、心律失常的發生率明顯低于開放組（P＜0.05），而吻合口狹窄、聲音嘶啞發生率高于開放組（P＜0.05）。結論：胸、腹腔鏡聯合食管癌切除二野淋巴結清掃術安全、可行，淋巴結清掃更徹底，值得在Ⅱ、Ⅲ期食管癌中推廣應用。

食管癌 胸腔鏡 腹腔鏡 二野淋巴結清掃

自1992年Cuschieri等［1］首次報道胸腔鏡在食管癌中的應用后，胸、腔鏡聯合腹腔鏡手術在國內外迅速發展。胸腹腔鏡聯合輔助食管癌根治術在手術時間、并發癥發生率及術后住院時間上具有明顯的優勢［2-3］，尤其對于早期食管癌，微創手術已達成共識［3-4］。胸、腹腔鏡食管癌根治術與傳統開放手術方式對比缺乏大宗病例報告［2，5］。針對中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌二野淋巴結清掃的對比，相關報道更少，胸、腹腔鏡手術在中晚期食管癌根治術中運用能否達到開放手術的水平，仍無明確結論。本文回顧性對比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔鏡與開放食管癌切除二野淋巴結清掃的Ⅱ、Ⅲ期（中期）病例410例（開放組193例、全腔鏡組217例），探討腔鏡食管癌根治的效果，為胸、腹腔鏡聯合食管癌切除二野淋巴結清掃術的臨床應用和推廣提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：術前胃鏡檢查食管惡性腫瘤病理診斷明確；術前檢查示腫瘤無明顯外侵，無明顯區域淋巴結腫大，無遠處轉移；行食管癌切除+二野淋巴結清掃術，且術后病理學診斷為R0切除；術后病理分期為Ⅱ、Ⅲ期食管。病例剔除標準：術前檢查示T4期腫瘤或術中發現遠處轉移；嚴重胸膜粘連，影響淋巴結切除或無法切除，行姑息性切除；行三野淋巴結清掃；術前經放、化療，術中發現無法完全切除轉開放；伴有其他嚴重合并癥，如嚴重心、肝、腎疾病。分期標準按照國際TNM分期第7版（2009）［6］。根據患者的意愿及身體條件選擇開放手術或腔鏡手術，開放組193例，全腔鏡組217例。本研究患者知情同意并通過醫院倫理委員會認可。

兩組中性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、腫瘤位置、術后病理類型無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General information of the two groups

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組術前輔助檢查、呼吸道以及消化道準備相同，均雙腔氣管插管，靜吸復合全身麻醉。手術由兩組相同資歷的術者及相對固定且經驗豐富的醫師團隊完成手術。

開放組：經右胸、上腹、左頸三切口手術。左側略前傾臥位，經右胸第5肋間后外側行15 cm切口，完成食管腫瘤游離+胸野淋巴結清掃，關胸。改平臥位，于上腹正中行15 cm切口，分離胃結腸韌帶，只保留胃網膜右動脈，離斷其余胃周血管，完成胃游離及淋巴結清掃，制作管狀胃，并留置空腸營養管固定于腹壁。游離胃同時，行5 cm頸部切口，行左頸部機械吻合，留置胃腸減壓。同期清掃食管旁、隆突下、后縱隔、喉返神經旁、胃左和賁門旁、胃大小彎淋巴結。腔鏡組：1）胸腔：左側臥位。右側第7肋間腋中線行1 cm切口置入胸腔鏡，右側腋前線第4肋間、腋后線第4和7肋間分別行1、0.5、0.5 cm切口為主、副操作孔。探查腫瘤可手術切除，打開縱隔胸膜，分離下肺韌帶，游離食管并套袋，挑起食管，分離至奇靜脈弓處，游離奇靜脈弓，并用Endo-GIA白釘離斷。清掃縱隔淋巴結，清掃范圍包括奇靜脈弓下、食管旁、隆突下、左右喉返神經旁、氣管支氣管旁等淋巴結。術中不常規結扎胸導管，損傷胸導管時予以結扎，防止術后乳糜胸。2）腹腔+頸部：分腿平臥位，頸部墊高暴露，消毒鋪巾，臍上1 cm置入腹腔鏡。左腋前線肋弓下2橫指和左臍水平腹直肌外緣為術者第一、第二操作孔，右側相對應位置為第一助手的操作孔。在腹腔鏡下用超聲刀沿胃網膜血管弓外側分離胃大彎側網膜組織，分別離斷胃結腸韌帶、胃網膜左動脈、胃短血管及賁門周圍血管。牽拉肝左葉，打開小網膜囊，離斷肝胃韌帶，注意保留胃網膜右血管，顯露并“骨骼化”胃左血管，清掃肝總動脈旁及胃左動脈旁淋巴結，Hemolok與鈦夾雙重夾閉胃左動脈并離斷之。打開食管膈肌裂孔，完成胃游離和腹區淋巴結清掃，距Treitz韌帶25 cm處放置空腸營養管，并經腹壁固定。腹正中切口3～5 cm拉出游離好的胃，制作管狀胃。頸部同開放組，留置胃腸減壓管。

兩組圍手術期處理原則相同，麻醉清醒后轉普通病房，不能脫離呼吸機、術前情況較差者或術中損傷嚴重者轉ICU。術后均采用靜脈鎮痛泵維持48 h，術后第2天常規經空腸管灌入外科理氣湯助排氣，胃腸減壓及禁食1周后經食管吞復方泛影葡胺造影。

1.2.2 觀察指標 比較兩組胸腔手術時間、術中出血量、輸血、再次手術、送ICU、淋巴結清掃數目及術后住院時間、并發癥等情況。胸腔手術時間為麻醉單顯示從開始單肺通氣至雙肺通氣的時間。術中出血量根據術中引流量及使用紗布估計。輸血標準：高齡患者，術前血紅蛋白＜120 g/L，且術中出血量＞400 mL。出院標準：可正常進食半流質，無明顯嘔吐、梗阻癥狀，無其他并發癥。并發癥包括術后吻合口出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸腔乳糜漏、吻合口漏、胸腔積液、心律失常、胃排空障礙、吻合口狹窄、動靜脈血栓、膿胸、肺不張、氣胸、住院期間死亡。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用x±s表示，正態分布采用獨立樣本t檢驗，非正態分布做Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術情況見表2。與開放組相比，腔鏡組胸腔手術時間短，術中出血量少，清掃淋巴結多。兩組術后住院時間、術中輸血率、再手術率、術后送ICU率無顯著性差異（P＞0.05）。開放組1例術后8 h頸部吻合口大出血，急癥再次手術，發現為頸部分支動脈出血，予以結扎后，無再出血。

兩組并發癥見表3。腔鏡組總體并發癥發生率低。單個并發癥分析，腔鏡組肺部感染、心律失常發生率低，但聲音嘶啞、吻合口狹窄發生率高，其他并發癥無顯著性差異。

表2 兩組手術情況比較Table 2 Operative data of the two groups

表3 兩組術后并發癥發生率比較 n（%）Table 3 Surgical morbidity[n(%)]of the two groups

3 討論

關于何種分期的食管癌更適合于腔鏡手術，結論尚不一致［6-7］。陳保富等［8］研究的105例全腔鏡對比報道顯示，對Ⅰ、Ⅱ期病例，腔鏡手術優勢明確。但例數少，而對于Ⅲ期患者，手術的方式選擇處于爭議范圍。劉寶興等［9］認為T3N1M0以下分期的都應行腔鏡手術。Sgourakis等［10］的Meta分析結論有著更強的證據性，對腔鏡在早期食管癌手術中的應用表示支持。

本研究只入選Ⅱ、Ⅲ期的患者，手術由兩組經驗豐富的固定的胸外科手術團隊進行，降低了手術技術的偏倚。最終結果顯示，全腔鏡組手術時間較短，術中出血量較少，與相關報道較一致［5，11］。兩組在總體并發癥之間無顯著差異。而單獨進行各分類并發癥對比發現，全腔鏡組術后肺部感染發生率和心率失常率較低，差異有統計學意義（P＜0.05），與陳亮等［12］分析一致。全腔鏡組淋巴結清掃數目，明顯多于開放手術組，為（26.6±8.6）枚。Osugi等［13］有過淋巴結數33.9枚的報道，其結論也肯定了全腔鏡手術在淋巴結清掃方面的優勢。

Sgourakis等［10］的Meta分析顯示，微創手術總體并發癥率較低，尤其肺部感染率明顯低于開放組。吻合口瘺、聲音嘶啞、心律失常則無顯著性差異。肺部感染的減少明顯縮短了患者住院天數。對比Luketich等［14］的222例病例中肺部感染率（7.7%），本文肺部感染發生率相對略高，結果尚在可接受范圍內。全腔鏡手術對比開放手術，創傷小，避免開胸及切開膈肌，減少了呼吸的限制，加快術后恢復，使其優勢較開放手術更為明顯。

全腔鏡組聲音嘶啞發生率為10.6%，開放組僅為4.1%，與一些中心的報道［15-16］相悖。這與本研究手術方式與技巧相關，全腔鏡組采用擴大二野淋巴結清掃的手術方式，對胸上段食管旁淋巴結及左、右喉返神經旁淋巴結加大加深清掃。采取左側臥位加前傾體位，空間視野廣，左右喉返神經旁淋巴結更易暴露，便于清掃。但過深清掃，容易損傷細小神經分支，超聲刀分離深部的淋巴結時，熱傳導效應易輕微損傷喉返神經主干或分支，造成聲音嘶啞較開放組發生率高。開放手術時則因為視野較差，為避免喉返神經的損傷，未深入清掃。因此，提高喉返神經旁淋巴結清掃技巧，視野無血化，避免過度清掃，是減少該并發癥的重要措施。

雖然全腔鏡下食管癌二野淋巴結清掃術的聲音嘶啞率比開放手術高，對患者術后咳痰有所影響，但經過正規的輔助咳痰、吸痰，并未影響患者術后住院時間。經隨訪，3個月內患者聲音基本恢復正常。因肺部感染及心律失常發生率低，術后住院時間縮短及術后恢復快，全腔鏡在減少并發癥上的優勢更為明顯。

全腔鏡行胸腹二野淋巴結清掃食管癌切除術不僅在技術上是安全的，在淋巴結清掃方面能與開放下清掃達同一水平，甚至高于后者水平。Puntambekar等［17］報道112例行胸腹腔鏡側臥位病例，證實腫瘤根治性和淋巴結清掃的徹底性與傳統開放手術相當。Gao等［16］同樣認為微創手術在淋巴結清掃方面不會低于開放手術。本研究結果中，腔鏡清掃優勢明確，清掃淋巴結數（26.6±8.6）枚，開放組（21.7±9.2）枚。尤其針對喉返組淋巴結，由于位置特殊，開放手術時對該組淋巴結清掃更為保守，而胸腔鏡的引入，能夠顯示更為精細的脈管、神經及筋膜等結構，有利于術者尋找特定的筋膜間隙和進行血管鞘內淋巴結的清掃。

Bollschweiler等［18］認為淋巴結清掃數＞15枚，預后更優。美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）所支持的流行病監察及最終結果表明，清掃的淋巴結數目是影響預后的獨立因素，并提出手術至少清掃24枚淋巴結才能使患者生存獲益。本研究憑借熟練的胸腹腔鏡手術技術及腔鏡視野下良好的解剖層次感，“骨骼化”血管，并從根部結扎，做到視野無血化，并實現腹腔鏡下胃左動脈旁，肝總動脈旁淋巴結等區域淋巴結完整與徹底的清掃。最終全腔鏡二野清掃的淋巴結清掃數目顯然達到這個要求，清掃在食管癌中的運用，有著較大的優勢。

據此總結：1）腔鏡的放大作用及精細性能更好的處理較深的淋巴結，減少了空間限制；2）腔鏡下開闊清晰的視野，更易認清縱隔內結構，減少血管、氣管膜部損傷，術中出血可控性高；3）全腔鏡手術的創傷小、術中出血少、視野清晰，術者清掃淋巴結更為精準，可減少并發癥。所以認為全腔鏡下食管癌切除二野淋巴結清掃較開放手術有著更為可取的優勢，安全可行，值得進一步推行。

本研究由于胸腹腔鏡開展時間過短，大部分患者未達3年或5年隨訪期，未行隨訪。胸腹腔鏡食管癌切除的遠期療效尚不明確，隨著更多傳統開放手術與全腔鏡食管癌切除的多中心、隨機對照臨床試驗完成，全腔鏡下食管癌手術在食管癌外科中的優勢和地位將得以明確。

總之，全腔鏡食管癌切除二野淋巴結清掃術能夠達到與開放食管癌二野淋巴結清掃手術相似水平，淋巴結的清掃優勢甚至遠遠大于開放手術，手術適應征更為廣泛，可廣泛用于Ⅱ、Ⅲ期食管癌治療。

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（2014-08-05收稿）

（2014-10-03修回）

（本文編輯：周曉穎）

Comparison of clinical study for thoracolaparoscopic esophagectomy and open two-field lymph node dissection esophagectomy for stage middle esophageal carcinoma

Bo LIU1,Pengfei LIU2,Mingqiang KANG3,Xu LI1,Minglian QIU1,Fancai LAI1

1Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China;2Department of Gastroenterological Surgery,The First People's Hospital of Wujiang District Suzhou City,Suzhou 215200,China;3Department of Thoracic Surgery,The Union HospitalAffiliated to Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China

Fancai LAI;E-mail:laifancai@163.com

Objective:To explore the security and the radical and clinical value of thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for middle esophageal cancer through comparison with open esophagectomy.Methods:A total of 410 stage II to stage III esophageal cancer patients who underwent two-field lymph node dissection with two different methods(thoracolaparoscopic esophagectomy and open esophagectomy)from January 2009 to July 2013 in Uninon Hospital,Fujian Medical University,were analyzed retrospectively.General pathological parameters,operative procedures,and short-term outcomes were collected and compared between the two groups(TLG and OG).Results:No significant differences were found regarding general pathological parameters,such as gender,age,etc.Significant differences between thoracolaparoscopic and open two-field lymph node dissection esophagectomy were observed in terms of esophagectomy intraoperative blood loss[(206±138)mL vs.(240±111)mL]and the mean number of dissected lymph node per person[(26.6±8.6)/per vs.(21.7±9.2)/per].Overall postoperative morbidity rate in OG was 35.2%,and its difference from that of TEG(25.8%)is statistically significant(P＜0.05).Regarding single complications,such as pulmonary infection and arrhythmia,OG showed evidently superior results(P＜0.05).Meanwhile,anastomotic stricture and hoarseness rate are higher in TEG(P＜0.05),and the difference was statistically significant as well.Conclusion:Thoracolaparoscopic two-field esophagectomy is technically feasible and safe and can achieve radical tumor resection.

esophageal neoplasms,thoracoscopy,laparoscopy,two-field lymph node dissection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141311

①福建醫科大學附屬第一醫院胸外科（福州市350000）；②蘇州市吳江區第一人民醫院胃腸外科；③福建醫科大學附屬協和醫院胸外科

賴繁彩 laifancai@163.com

劉波 專業方向為食管癌微創治療及肺癌的治療。

E-mail：328221720@qq.com