實施雙向轉診制度的實踐與思考

朱美英

摘 要 雙向轉診制度作為緩解“看病難、看病貴”的措施之一，它的有效推行與實施有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理化配置。通過“雙向轉診”將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療服務和上級醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務有機整合，從而有效、合理的利用衛(wèi)生資源。隨著社會的發(fā)展，社區(qū)居民“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的醫(yī)療模式將成為一種必然選擇，而能否建立起規(guī)范有效的“雙向轉診”制度，則成為促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的關鍵。

關鍵詞 雙向轉診 衛(wèi)生資源 醫(yī)療服務網絡

中圖分類號：R197.62 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）08-0015-03

Practice and thinking of the implementation of two-way referral system

ZHU Meiying

（Chedun Community Health Service Center of Songjiang District ， Shanghai 201611， China）

Abstract Two-way referral system works as one of ways to relief the difficulty and high cost of treatment， which is good for reasonable configuration of the medical and health resources. Through the “two-way referral system”， basic medical services from community health service center can combine with comprehensive medical services from the superior hospital effectively， which can take advantage of the health resources effectively and reasonably. With the development of the society， the medical model of “slight illness in the community， severe illness into the hospital， rehabilitation back to the community” will become an inevitable choice for the community residents， but whether we can establish the standard and effective “two-way referral” system has become the key to promote the development of community health service institutions

Key words two-way referral system； health resources； medical service network

雙向轉診是指根據病情和人群健康需要而進行的上、下級醫(yī)院之間的轉院診治過程[1]。下級醫(yī)院對于超出本院診治范圍的患者，或將在本院確診但治療有困難的患者轉至上級醫(yī)院就診；反之，上級醫(yī)院對病情得到控制、情況相對穩(wěn)定的患者轉至下級醫(yī)院繼續(xù)進行治療、康復[2]。如何方便和滿足廣大社區(qū)居民的衛(wèi)生需求，引導患者在醫(yī)療服務中進行有序、合理的流動具有重要作用，因此，健全雙向轉診制度在當前衛(wèi)生改革形勢下具有重要的現(xiàn)實意義。

多年來，本中心在區(qū)衛(wèi)生主管部門的關心與指導下開展雙向轉診，在實施雙向轉診制度的過程中，積累了一定的經驗，取得了一些成效，但在實施過程中也遇到了一些困惑，本文對雙向轉診制度的實施作一探討。

1 本中心開展雙向轉診工作的主要做法

1.1 有效發(fā)揮雙向轉診平臺

雙向轉診工作在本中心的正常、有序開展，離不開松江區(qū)衛(wèi)生主管部門的關心與支持，得益于區(qū)域衛(wèi)生主管部門為社區(qū)醫(yī)療機構與二、三級醫(yī)院搭建的雙向轉診平臺。通過在醫(yī)療機構間建立的雙向轉診醫(yī)療服務網絡，簽訂雙向轉診協(xié)議，使雙向轉診在制度、流程上進一步完善、暢通。近幾年來，松江區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)進一步健全區(qū)級醫(yī)院對口支援社區(qū)的制度，完善醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制，進一步促進了雙向轉診工作的開展，同時給予了社區(qū)醫(yī)療機構技術上的協(xié)助與支持。

多年來，本中心主要與松江區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院開展雙向轉診合作，以區(qū)級醫(yī)院建立的“社區(qū)網絡部”為紐帶，依托上級醫(yī)院的技術、設備優(yōu)勢，對中心欠缺的輔助檢查及疑難病例，實行預約轉診制度；對于社區(qū)上轉的危急、重癥患者，上級醫(yī)院則開放綠色通道，大大方便了社區(qū)轉診及社區(qū)居民的就醫(yī)。

1.2 加強全科團隊建設，有序開展雙向轉診

目前本中心下設7個中心衛(wèi)生室，10個社區(qū)衛(wèi)生服務點，組建5支全科社區(qū)服務團隊，深入開展“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務。近幾年來，中心通過對全科醫(yī)師進行雙向轉診等工作的學習培訓，進一步提高全科團隊的能力建設及業(yè)務水平，進而延伸到社區(qū)，積極開展雙向轉診宣傳，使社區(qū)居民了解雙向轉診的流程，從而達到有序轉診。隨著家庭醫(yī)生責任制的實行，松江區(qū)又推出家庭醫(yī)生轉診制，主要內容有：優(yōu)先預約專家與普通門診、優(yōu)先預約住院與各類輔助檢查、為特殊病員開通綠色通道。這一舉措不僅促進了雙向轉診的有效運作，而且為松江區(qū)家庭醫(yī)生責任制的開展賦予了新的內涵，對于“醫(yī)療資源共享、造福松江百姓”具有積極的意義。

1.3 開展特色專科的雙向轉診

近幾年來，通過松江區(qū)雙向轉診的醫(yī)療服務網絡，擴大了本中心“蛇咬傷科”、“中醫(yī)骨傷科”的專科效應。本中心是上海市唯一一家以抗蛇毒血清為主、中藥方劑為輔，中西醫(yī)結合治療蛇咬傷的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。通過近30年的臨床實踐，療效顯著。骨傷專科由本中心外聘的退休老中醫(yī)運用穴位注射等療法治療慢性腰肌勞損、骨性關節(jié)炎等疾病，也逐步形成了本中心中醫(yī)藥服務的特色。通過雙向轉診這一渠道，極大提高了本地區(qū)乃至外區(qū)患者雙向轉診的社會效益。

2 雙向轉診運作過程中存在的問題與原因

2.1 雙向轉診中單向上轉多

在雙向轉診模式中，本中心向上轉診的對象主要分兩類，一類是需要作CT、胃鏡等檢查，而中心無此類醫(yī)療設備的；另一類是疑難疾病無法確診或確診后無技術條件進行治療的，或由于基本藥物制度實施后，中心無基藥范圍外的治療藥物而需轉診。2013年本中心合計上轉1 570人次、下轉82人次，下轉占雙向轉診總人次4.95%。另外，從本中心歷年雙向轉診的情況來看，上轉人次約為區(qū)級醫(yī)院下轉人次的15～20倍。其實，雙向轉診應為社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級或同級醫(yī)院間的雙向互動，但實際運轉情況并不盡如人意。有調查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構向上轉診的比例達到60.00%以上[3]，向下轉診的比例較低，這是值得我們深思的問題。

2.2 社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員業(yè)務水平較為薄弱

近幾年來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心雖然實現(xiàn)了功能的轉變，臨床醫(yī)師均得到了全科理論與實踐技能的培訓，但多數由專科衛(wèi)技人員轉崗的醫(yī)師欠缺對全科醫(yī)療的認知。總體來說，醫(yī)務人員業(yè)務水平參差不齊，整體醫(yī)療服務水平還較薄弱，還不能滿足居民的衛(wèi)生服務需求，導致患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任度較低。這可能是影響雙向轉診的主要因素，在一定程度上阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。

2.3 百姓對雙向轉診知曉度偏低

關于雙向轉診制度，不僅多數患者不了解，部分醫(yī)療機構的醫(yī)生也未完全掌握雙向轉診的程序和方法，這或許是目前雙向轉診運行不暢的一個重要原因。多數患者對自身的疾病與醫(yī)療服務信息缺乏認知，住院后只能聽從醫(yī)囑，而患者經住院治療、病情好轉后，可以經由雙向轉診的制度轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)進行康復治療，可由于醫(yī)師及患者均不了解規(guī)范的治療流程，使雙向轉診不能得到正常運轉。

3 完善雙向轉診制度的幾點思考與建議

3.1 健全機制，增強雙向轉診有效性

作為社區(qū)醫(yī)療機構，健全“社區(qū)首診制”是確保雙向轉診有序開展的重要切入點。即居民首診在社區(qū)，讓全科醫(yī)生成為社區(qū)居民健康管理的“守門人”，促進雙向轉診制度的有效開展。區(qū)衛(wèi)生行政部門也應進一步完善制度建設，加強對各醫(yī)療機構雙向轉診工作的督查、指導和管理，同時加大專項衛(wèi)生經費的投入，健全合理的雙向轉診補償機制，營造醫(yī)療機構間的區(qū)域利益共同體，從而達到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二、三級醫(yī)院的雙贏，實現(xiàn)真正意義上的雙向轉診，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 細化實施標準，促進雙向轉診規(guī)范性

在推行雙向轉診制度方面，有調查結果顯示，73.60%的醫(yī)務人員認為沒有統(tǒng)一的雙向轉診制度及標準，是造成雙向轉診運行障礙的主要原因[4]。我們以為，應結合本地區(qū)實際，健全規(guī)范的雙向轉診體系，建立切實可行的向上轉診和向下轉診的標準與程序，并細化實施標準，在具體轉診過程中，建議醫(yī)療機構雙方均應有專職部門和人員負責對轉診患者的引導與協(xié)調工作。同時可以通過雙向轉診協(xié)議或合同來調整轉出及轉入醫(yī)院的經濟利益，采取減免掛號費和部分檢查費、病床優(yōu)先安排等措施來吸引轉診患者。

3.3 加強信息溝通，確保雙向轉診的可操作性

醫(yī)療服務信息是雙向轉診運行的必要條件。轉診信息渠道的暢通可在一定程度上使醫(yī)患雙方避免不合理的轉診。在現(xiàn)代醫(yī)學模式的指導下，讓社區(qū)居民與社區(qū)患者了解各種常見病和多發(fā)病的治療情況，引導他們主動參與雙向轉診的決定過程，使醫(yī)務人員與患者間形成雙向協(xié)作的關系，不斷增加溝通和了解，確保雙向轉診的可操作性。社會相關部門也有必要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，使社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的服務內容和服務模式深入人心，提高公眾雙向轉診的知曉率，增加醫(yī)患的交流與信任，從而達到更積極的雙向轉診效果。

參考文獻

[1] 徐榮凱， 曹榮桂. 《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》學習輔導材料[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1997： 64-66.

[2] 劉小平， 梁萬年. 以病人為中心理念下的雙向轉診管理探討[J]. 中國全科醫(yī)學， 2005， 8（5）： 369-370.

[3] 劉丹萍， 李寧秀， 劉朝杰， 等. 四川省大中型醫(yī)院雙向轉診現(xiàn)狀分析[J]. 中國醫(yī)院管理， 2002， 22（3）： 44-45.

[4] 馬翔， 李寧秀， 任曉輝. 某區(qū)雙向轉診實施機構人員認知行為調查[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學， 2005， 32（5）： 543-545.

（收稿日期：2014-01-07）