我院門診中草藥電子處方使用分析與評價

王紅麗??劉現磊??馮彥

[摘要]目的 為了了解中草藥房電子處方使用情況，以2013年7月處方為研究對象，對處方進行審查及分析評價。方法 隨機抽取1000張機打處方，列表、逐張逐項登記，并且運用Excel 2007進行統計分析。結果 電子處方各項合格率超出88%，合理用藥合格率達99.7%，各項不合格率低于15%。結論 中草藥處方施行電子處方，在我院運行良好，具有傳遞信息快，項目完整，字跡清晰，中藥飲片名稱標準化，能夠提高醫師、藥師工作效率，降低不合格處方率。

[關鍵詞] 中草藥房電子處方；分析；建議

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）04-161-03

Analysis and evaluation on the application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in the outpatient clinic of our hospital

WANG Hongli LIU Xianlei FENG Yan

Department of Pharmacy of Traditional Chinese Medicine， The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To understand the situations of applying electronic prescriptions for Chinese herbal medicine by selecting the prescriptions in July 2013 as subjects and monitoring， analyzing and evaluating the selected prescriptions. Methods 1000 printed prescriptions were randomly selected， recorded in tables with detailed items and statistically analyzed via Excel 2007. Results Qualification rate of all items in the electronic prescriptions was 88%. Qualification rate of rational drug use was 99.7%. Disqualification rate of all items was lower than 15%. Conclusion The application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in our hospital has favorable effects of rapid information transfer， complete items， legible handwritings， and standardization of names of traditional Chinese medicine. This helps improve the working efficiency of doctors and pharmacists， and reduce disqualification rate of prescriptions.

[Key words] Electronic prescriptions for Chinese herbal medicine；Analysis；Suggestions

所謂電子處方系統就是以網絡傳輸為技術平臺，采用現代電子信息技術，將患者的相關信息以及醫師為患者開具的處方以電子信息的形式在門診、藥房以及醫院各個醫療組織中傳遞和保存，以此為目的開發與運用的軟件系統[1]。電子處方系統提高了醫生、藥師的工作效率，縮短了患者的就診時間，節省了醫療成本，節約了醫療資源[2]。隨著醫藥信息化的快速發展，我院于2012年3月正式實行門診中草藥處方電子化，目前已運行一年多了，筆者對2013年7月的處方進行了統計分析，以了解目前電子處方使用情況及存在問題，以加強我院處方管理，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年7月處方為研究對象，隨機抽取1000張機打電子處方，范圍覆蓋全院各門診科室，其中含毒麻藥處方10張，對處方進行審查及分析評價。

1.2 研究內容

根據《處方管理辦法》中對處方書寫的要求，包括處方前記中各項內容無缺項，處方正文書寫規范，用藥合理，使用方法明確，處方后記簽字規范等，對處方進行評價。

1.3 研究方法

將隨機抽取的處方按預先設計的表格，逐張逐項登記，并運用Excel 2007進行統計分析。

2 結果

從表1可以看出，合格率在95%以上的有處方前記、臨床診斷、用藥禁忌、用法用量、臨床用藥合理性，其中處方前記為全合格，合格率在88%以上的有中醫診斷、中醫證型、超劑量用藥，其中中醫證型項最低，合格率在88.5%。

3 討論

3.1 處方前記

目前我院已全面實行診療卡掛號、就診，診療卡芯片上記錄了患者的基本個人信息，就診時醫生只需點擊患者姓名，患者的基本信息便會自動錄入，所以電子處方具備個人信息準確、完備的優勢，但在調查臨床用藥合理性中，有1例婦科病患者個人信息為男性，有1例男科疾病患者個人信息為女性，可見個別患者存在家屬混用診療卡現象。

中草藥處方診斷項有臨床診斷，中醫診斷、中醫證型，不僅要有癥名，而且要有證型，如臨床診斷為“胃炎”中醫診斷為“胃痞”，還需要寫明證型是“寒邪客胃”或“肝病犯胃”或“肝胃郁熱”或“瘀血停滯”或“脾胃虛寒”或“胃陰虧虛”[3]。個別醫師為了省事，只寫臨床診斷，不寫中醫診斷，或者中西醫診斷一樣，有的醫師用只有本科室了解的代碼代替診斷，這些都是不規范不正確的。

中藥處方具較強的靈活性和個性化特點，用藥合理性本身就是難點。只有在處方上明確體現出來證型，才可以讓藥師審查藥癥相符性，用藥合理性，在調查臨床用藥合理性中，有1例兒科病例中醫診斷為熱哮，在方劑組成中卻用了麻黃6g、細辛1g、桂枝3g、干姜4g，且全方并無寒涼藥配伍，藥品的適應癥與臨床診斷不符合，臨床用藥不合理。從這個病例中也體現出中醫證型辨明及書寫的重要性。而且在患者復診時，醫生通過以前明確的診斷治療信息，能很快地再次診察明確，還有一病例醫生診斷為咳嗽，處方用藥卻為百部、鶴虱、蛇床子此類外用藥，也明顯地看出診斷與治療用藥不符，從表1可以看出中醫證型診斷明確合格率最低，這體現出個別醫師缺乏責任心，直接按原來的就診診斷復制或省略，有省事、懶惰思想。

3.2 合理用藥

合理用藥的一般通則為“安全、有效、經濟、適當”，實行電子處方，基本前提是中藥飲片名稱的統一化、標準化，我院中藥飲片名稱是參照2010版《中國藥典》輸入信息的，電子處方避免了手寫處方藥名字跡、劑量數字混淆模糊的情況，但個別醫師因粗心會出現明顯錄入信息錯誤，如“山茱萸30g”會錄成“吳茱萸30g”，“細辛3g”會錄成“細辛30g”，若因此出現醫療事故，是無法用錄入錯誤來解釋的。雖然醫師工作站配備合理用藥軟件，但還不夠完善，藥房仍會審核出個別“十八反、十九畏”存在用藥禁忌的處方，仍需藥師告知醫師進行更改并簽名或雙簽字確認。超劑量用藥逐漸成為目前臨床上的常見現象，多篇文獻統計結果顯示，中藥處方用量與藥典不符現象普遍存在，并且有較高比率[4]，我院多數醫生雙簽字確認 ，但是個別醫生未做到雙簽字，被歸為不合格處方。

在我醫院，常用的毒性中藥飲片為馬錢子，麻醉性中藥飲片為生罌粟殼，電子處方系統沒有設計《處方管理辦法》中所規定的麻、精處方的顏色和格式，如果按照普通電子處方格式開具，“辦法”中規定的許多處方信息（例如家庭住址或身份證）缺失，需要核查時無法完成核查[5]。所以毒麻藥開具處方時，需要開具雙處方，既不僅要開電子處方，還要同時開具手寫紅色專用毒麻藥品處方。在本次統計中，未見不合格毒麻藥處方。

用法用量是指導病人正確用藥的關鍵，中藥湯劑的規范服用方法應為“水煎服，每日一劑，分兩次溫服”，外用湯劑應明確具體用法，一日幾次。在抽查的處方中，有3張明顯的外用藥處方，用法卻為水煎服，顯然是錄入錯誤。

從以上分析可看出，中草藥處方實行電子處方，具有醫院內網傳遞信息快，處方項目完整，打印字跡清晰，中藥飲片名稱統一化、標準化的優勢，能提高醫師、藥師工作效率，能使藥品信息做到資源共享，有效解決藥房與其它科室的信息溝通[6]，是值得推廣普及的。但是患者人、卡不一致，中醫診斷缺項，外用藥用法為內服這些從實行電子處方起，就存在的問題，雖然數量上有所減少，但至今仍然存在。

3.3 建議

（1）完善電子處方相關軟件和診療卡。醫院的診療工作依賴計算機系統管理，醫院應該及時升級和完善合理用藥軟件，增加智能審方功能，對診斷與治療不符、配伍禁忌、重復用藥及時進行提示。完善查詢功能，實現中藥的各種信息查詢[7]。建議采用數字證書登錄系統，使用數字證書對醫師開具的電子處方進行電子簽名[8]，以符合《電子認證服務管理辦法》。并做好系統的維護，使之更適應《處方管理辦法》的要求和實際工作的需要。醫院必須持續加強診療卡的宣傳、管理，督促患者在就診時做到人卡身份、年齡一致。

（2）增強醫療人員責任心，杜絕失誤。醫師應增強責任心，克服懶惰心理，處方、用藥應做到因人而異，辨證明確，診斷無缺項，用藥合理，用法用量正確、規范。所有信息錄入后，必須審核無誤后，再點擊確認。

藥師應提高本專業技術水平，從處方的規范化到用藥的合理化，通過“四查十對”，認真審核電子處方，并且發揮自身優勢，利用處方點評，分析等藥學服務手段，促進合理用藥。

由此，電子處方的優勢將更會得以發展，醫療行為將得以更加規范，醫患關系更加和諧，醫療安全將會更加得到保障。

[參考文獻]

[1] 曾倩，崔金楠.電子處方系統在醫院管理中的運用[J].吉林醫學，2011，32（3）：619.

[2] 管東秀，譚躍，凌政，等.電子處方在門診用藥中的作用[J].中國藥業，2010，19（4）：47.

[3] 田德祿.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：233-256.

[4] 蔡青宇，周思，譚海龍.中藥處方評價現狀及分析[J].首都醫藥，2013，1（下）：19-21.

[5] 張云生.醫院電子處方應用探討[J].山西職工醫學院學報，2013，23（2）：77-78.

[6] 申項榮.“淺談計算機在醫院藥房管理中的應用”[J].中國實用醫學，2009，4（23）：246.

[7] 馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，等.結合中藥電子處方發展概況探討其改進建議[J].中國現代中藥，2012，14（8）：57-58.

[8] 董向文.電子簽名在門診電子處方與申請單中的應用[J].中國數字醫學，2011，6（8）：84-85.

（收稿日期：2013-12-09）