下頜第三磨牙拔除術的手術難度與術后疼痛、張口受限的相關性研究

宇文婷等

【摘要】 目的：研究拔除下頜第三磨牙的手術難度與術后疼痛、張口受限的關系。方法：選取需要拔除下頜第三磨牙的患者244例，按照手術難度，將手術方式分為4級：Ⅰ級，直接牙鉗、牙挺拔除；Ⅱ級，切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ級，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ級，需要翻瓣、去骨、切割冠、分根等復雜操作。記錄手術時間，采用視覺模擬評分法（VAS）記錄術后6 d每天的疼痛程度及最大開口度（MID）。結果：拔牙后0～6 d，Ⅲ級、Ⅳ級手術患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ級手術，差異有統計學意義（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ級手術患者每天的VAS值高于Ⅰ級手術，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6 d，Ⅰ級手術患者的MID最大，與術前比較變化不大，但與其他組比較差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級手術患者的MID術后3 d顯著下降；Ⅰ級手術患者術后24 h內需要服用止痛藥的例數低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。結論：下頜第三磨牙拔除術，手術越困難復雜，拔牙時間越長，術后的疼痛及張口受限越嚴重。

【關鍵詞】 阻生牙； 拔除術； 疼痛； 張口受限

【Abstract】 Objective： To investigate the influence of surgical difficulty on postoperative pain and trismus after extraction of mandibular third molars.Method： A prospective study was performed of 244 patients who underwent mandibular third molar extractions. For evaluation of surgical difficulty， a 4-class scale was completed after surgery： I： extraction with forceps and elevator； II： extraction requiring coronal section； III： extraction requiring flap operation， osteotomy and coronal section； IV： complex extraction （root section）. the operation time was record， postoperative 6 d， the level of pain was record every day by the method of visual analogue scale （VAS）， and the MID was record too.Result： Mean pain evaluation was significantly higher in difficulty class Ⅲ and IV than in difficulty class I on days 0 to 6 inclusive （P<0.05）， and significantly higher in class II than class I on days 0 to5 inclusive（P<0.05）. MID on day 0 to 6 in the class I was the biggest， there was no significantly difference compared with preoperative， but the differences were significantly compared with other classes （P<0.05）. MID of class II， III， IV were significantly decreased after 3 days. Patients need a painkiller in classⅠwithin 24 h after surgery were lower than that of classⅡ， Ⅲ， Ⅳ. Conclusion： Mandibular third molar removal surgery， surgery more difficult and complex， tooth， the longer the more serious the postoperative pain and limited mouth opening.

【Key words】 Impacted tooth； Extraction； Pain； Trismus

下頜第三阻生磨牙拔除術后常常出現疼痛、出血、張口受限，甚至下唇麻木等并發癥[1]。引起術后疼痛及腫脹的因素包括：年齡、性別、冠周炎病史等[2]，其中手術難度與術后并發癥的產生最為相關[3]。研究引起術后疼痛和腫脹的原因，可以指導臨床用藥，制定個體化的鎮痛方案。本研究中，筆者對244例需要拔除下頜第三磨牙的患者進行術前評估和術后回訪，探討阻生牙拔除的手術方式與術后疼痛、張口受限的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月在本院就診需拔除下頜第三磨牙的患者244例，納入標準：（1）全身狀況良好；（2）對疼痛具有完全判斷能力；（3）1周內未使用麻醉類藥物或酒精。排除標準：（1）有藥物過敏史；（2）有心腦血管疾病；（3）哺乳期、妊娠期婦女。244例患者中男127例，女117例，年齡18～52歲，平均25.2歲，按照手術難度級別分為4級，各級患者的年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1，由同一位醫生進行拔牙手術。所有患者術前簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規拍攝牙片或全口曲面斷層片。參考國外學者Parant對阻生牙難度的分類[4]，結合國內學者的研究[5]，將手術難度分為4級：Ⅰ級，直接牙鉗、牙挺拔除；Ⅱ級，快機切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ級，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ級，需要翻瓣、去骨、切割牙冠、分根等復雜操作。所有患者行下牙槽神經、頰神經、舌神經阻滯麻醉，磨牙后區黏骨膜瓣浸潤麻醉。垂直阻生的牙齒直接牙鉗拔除或牙挺挺松后牙鉗夾持拔除；若存在牙冠阻力，則采用高速渦輪機切割牙冠；如阻力來自黏膜，需進行翻瓣術，切口自磨牙后三角區沿至第二磨牙頸部斜向前下方，止于第一磨牙遠中齦黏膜轉折處；更復雜的牙齒，需翻瓣后再去冠、去骨或分根拔除。術后常規應用抗生素1周，同時記錄手術時間。

1.3 評價指標 患者拔牙后每天復診1次，連續6 d。記錄以下情況：（1）疼痛程度：拔牙后當天及術后6 d，根據視覺類比量表（visual analog scale，VAS）進行評估，即讓患者根據疼痛不同程度的感受，在測量尺數據上作標志，得出對應的VAS值（0～100）[6]；（2）術前及術后6 d的最大開口度（maximum interincisal distance，MID）；（3）記錄拔牙后24 h內使用止痛藥的例數。疼痛VAS評分75分以上的患者，可選擇鎮痛藥止痛。鎮痛藥選擇布洛芬緩釋劑，服藥后12 h內不做VAS評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析，各組均數間比較方法為Student-Newman-Keuls法，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 拔牙所需時間隨手術難度的增加而逐漸延長，Ⅰ級手術（8.4±6.4）min，Ⅱ級手術（15.3±10.3）min，Ⅲ級手術（16.6±10.9）min，Ⅳ級手術（20.5±11.6）min。

2.2 疼痛程度的比較 拔牙術后當天（T0）疼痛最為劇烈，平均疼痛VAS值為（35.91±24.58）分，隨后每天呈下降趨勢，見圖1。拔牙后0～6 d，Ⅲ級、Ⅳ級手術患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ級手術，差異有統計學意義（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ級手術患者每天的VAS值高于Ⅰ級手術，差異有統計學意義（P<0.05）；拔牙后0～6 d，Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級之間每天的VAS值比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 最大開口度的比較 手術前（T0）各級拔牙患者的MID比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6 d，Ⅰ級手術患者的MID最大，與其他組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ級手術患者術前、術后的MID變化不大；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的MID術后3 d顯著下降，3 d后逐漸好轉，術后6 d仍未恢復至正常值，見表3、圖2。

2.4 止痛藥的使用 244例患者中，138例（56.6%）拔牙后24 h內需要服用止痛藥。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級手術后患者需要服用止痛藥的例數分別為21例（36.9%）、39例（65.0%）、43例（62.3%）和35例（60.3%），Ⅰ級手術患者低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

3 討論

下頜第三磨牙拔除術是口腔門診常遇到的一種復雜的手術，雖然已經有很多報道研究干槽癥等嚴重并發癥的預防和治療[7]，但是術后的疼痛和張口受限的發生更為普遍。目前，對拔牙手術難度的判斷主要根據X光片和下頜第三磨牙阻生情況。但實際工作中發現，手術前的判斷與實際拔牙難度常有差異。因為牙槽骨的密度、牙根的彎曲度、手術中組織的損傷程度都會影響手術的難度[8]。所以，拔牙后再對手術難度進行判斷更為準確。

疼痛是一種個體的主觀感受，難以形成統一的標準進行衡量。以往對疼痛的研究發現，影響疼痛的因素包括：性別、年齡、手術難度等[9]。采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）測量疼痛，是一種直觀的、相對客觀的評價方法。通常采用國際上常用的10 cm模擬評分表，該表是一條10 cm長的直線，“0”刻度表示無疼痛，刻度“100 mm”表示患者能想象到的最劇烈的疼痛，刻度線距離“0”刻度越遠表示疼痛程度越劇烈[10]。MID的個體差異很大，因此，為減少測量偏差，應由同一個醫生完成操作。

經過研究發現，需要去冠、翻瓣、去骨以及分根的拔牙手術，即Ⅱ級以上的手術，術后疼痛明顯加重，說明手術越復雜，患者的疼痛感越強。術后第6 d，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級手術后的疼痛VAS值仍較Ⅰ級手術后的VAS值大，說明復雜手術的術后恢復也較慢。不使用鎮疼藥的情況下研究結果最為理想，但現實中難以實現。服藥的患者越多，表明疼痛越劇烈。Ⅰ級手術的患者，在拔牙后24 h內需要服用止痛藥的例數比例，明顯較其他各組低。以往的研究發現，疼痛由組織的損傷程度決定，患者的損傷越大，疼痛越強[11]。但實際中發現，許多創傷很大、拔牙時間很長的手術，術后疼痛并不比普通的翻瓣手術的疼痛更劇烈。這點與筆者的研究結果相一致：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級手術的手術難度逐漸增加，手術時間逐漸延長，但是疼痛的VAS值、服用鎮痛藥的患者比例并無顯著增加。所以，除了用牙鉗或牙挺拔牙的簡單手術，其他多種拔牙方式均會造成組織創傷，引起術后疼痛。

開口度分為最大開口度（無痛開口度）和被動開口度，拔牙后的張口受限可能是腫脹引起的主動開口度的減少，也可能是因為疼痛引起的被動開口度的減少。不論是腫脹還是疼痛，均表明困難拔牙，會引起術后張口受限。Ⅰ級手術后的MID術前、術后無顯著差異，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級手術后均出現張口受限。以此，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的拔牙手術，地塞米松等藥物的應用都是必要的。

綜上所述，為減少術后患者的不良反應，應盡量減少組織損傷，縮短手術時間，或采用微創拔牙的手術方式[12]。術后應根據手術方式和手術時間的長短，綜合判斷可能出現的不良反應，制定個體化的用藥方案。

參考文獻

[1]劉興翠，高玉萍，魯偉.下頜阻生智齒拔除術并發癥原因分析[J].口腔頜面外科雜志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡開進，秦瑞峰，等.下頜阻生第三磨牙拔除難度預判[J].口腔醫學研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙懷，陳曦.西樂葆在下頜第三磨牙拔除術后鎮痛中的應用[J].實用口腔醫學雜志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除術治療干槽癥43例效果觀察[J].中外醫學研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]賈劍巍，趙露露.布洛芬在緩解口腔正畸分牙后疼痛相關性研究[J].中國醫學創新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陳建軍，黃靜，楊大江.微創拔牙術與傳統拔牙術在下頜阻生智齒拔除中的比較研究[J].中外醫學研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）

參考文獻

[1]劉興翠，高玉萍，魯偉.下頜阻生智齒拔除術并發癥原因分析[J].口腔頜面外科雜志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡開進，秦瑞峰，等.下頜阻生第三磨牙拔除難度預判[J].口腔醫學研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙懷，陳曦.西樂葆在下頜第三磨牙拔除術后鎮痛中的應用[J].實用口腔醫學雜志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除術治療干槽癥43例效果觀察[J].中外醫學研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]賈劍巍，趙露露.布洛芬在緩解口腔正畸分牙后疼痛相關性研究[J].中國醫學創新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陳建軍，黃靜，楊大江.微創拔牙術與傳統拔牙術在下頜阻生智齒拔除中的比較研究[J].中外醫學研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）

參考文獻

[1]劉興翠，高玉萍，魯偉.下頜阻生智齒拔除術并發癥原因分析[J].口腔頜面外科雜志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡開進，秦瑞峰，等.下頜阻生第三磨牙拔除難度預判[J].口腔醫學研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙懷，陳曦.西樂葆在下頜第三磨牙拔除術后鎮痛中的應用[J].實用口腔醫學雜志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除術治療干槽癥43例效果觀察[J].中外醫學研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]賈劍巍，趙露露.布洛芬在緩解口腔正畸分牙后疼痛相關性研究[J].中國醫學創新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陳建軍，黃靜，楊大江.微創拔牙術與傳統拔牙術在下頜阻生智齒拔除中的比較研究[J].中外醫學研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）