重新發現生殖醫學

唐古拉

“傳宗接代”是一代代中國夫妻的頭等大事，而中國不孕癥患者，更為之困擾。

在1995年，國家尚未對人工輔助生殖技術形成完善的管理規范時，已經積累了十余年臨床經驗的婦產科醫生楊菁就預見到它的巨大前景。

“不孕癥當時無法解決，患者也非常痛苦。”現任武漢大學人民醫院生殖醫學中心主任的楊菁表示，“看到關于人工輔助生殖的資料，我就相信它是重要的發展方向。”

那一年，距中國大陸首例試管嬰兒誕生已經過去了7年。

盡管如此，這位今天被譽為“1700個孩子的‘媽媽”的生殖醫學專家依然沒有想到，不孕癥患者的增長會在此后迅速成為世界性趨勢，以致世界衛生組織將不孕列為繼腫瘤和心血管疾病之后的世界第三大疾病。

日漸衰萎的人類生育力

越來越多的研究表明，人類的自然生育能力正面臨空前危機。

1993年，哥本哈根大學的研究人員在總結了52年間所發表的61篇論文后發現，人類的精子平均數量已由1940年的每毫升1.13億下降至1990年的6600萬，下降了41.5% 。

世界衛生組織聯合25個國家33個研究中心組織的一次調查則顯示，全世界的不孕癥患者人數為5000～8000萬，發達國家約有5%～8%的夫婦受到不孕癥影響，部分地區的不孕癥患病率高達30%。綜合1970年以來的數據預測，估計每年還會新增約200萬對不孕不育夫婦。

這樣的趨勢在中國也同樣顯著，最有說服力的證據來自我國醫學教材的內容變化。

據楊菁回憶，上世紀80年代初她在醫學院學習時，課本中的標準是每毫升正常精液里應含有一億個精子。而現在的教材里，這個知識點已經被修改為每毫升1500萬個。前后不過30年。

“影響生殖健康的因素有很多，其中環境污染和現代社會許多不良的生活方式對我們的生育力造成了最直接的傷害。”楊菁說。

環境污染帶來的環境激素失衡，會干擾生物的內分泌調節，造成性別退化，這一現象很早就被生物學界所關注。

20世紀60年代中期，美國佛羅里達州發現80%的雕類失去生育能力;此后不到20年，該州又發現鱷魚的孵化率急劇下降，且幸存的鱷魚生殖器官明顯退化，原因是臨近濕地的環境激素含量增高，影響到地區生物。

同時期英國的一項調查報告也指出，生活在工廠污水排放區的石斑魚發生了嚴重的雌化現象。在諾福克郡的艾爾河觀測點，被調查的雄性石斑魚群體60%出現了雌性化特征，不少石斑魚的生殖器開始具備排卵功能，甚至出現了雙性魚。

環境激素又稱環境內分泌干擾物，是指環境中存在的、能夠像激素一樣影響人體內分泌功能的物質。據統計，目前大約有10萬種人造化學物質，每年產生千余種干擾人體內分泌調節的有害物。可以說，我們的日常生活已經浸泡在環境激素的海洋中，時刻受到侵害。

此外，工業和信息化的發展也迫使我們長期生活在電離輻射環境中。“現在人們都離不開WiFi網絡，手機、筆記本電腦也長時間隨身甚至貼身攜帶，這些設備產生的輻射會影響生殖細胞。”楊菁說。這種健康人生育力下降的趨勢與經濟發展周期之間的高度吻合，在中國也同樣顯著。

盡管目前的醫學應用還無法扭轉人類生育力的下降，但在這樣的大背景下，以人工輔助生殖技術為核心的生殖醫學成為發展最迅猛的醫學領域。

生殖醫學的成就與約束

從1978年7月25日全球首位試管嬰兒在英國誕生，短短36年間，人工輔助生育已經發展成熟了三種主要的技術形態：

第一代技術為常規的體外受精胚胎移植（IVF），即精子與卵子在體內外人工環境中自然結合形成受精卵，再移植回到人體內正常發育;第二代技術為單精子顯微注射（ICSI），與前一種相比，這種技術直接進行人工精卵結合，避免了人類生殖的自然選擇過程，雖然有可能增加后代生育缺陷的發生率，但能夠解決更多的問題;第三代技術以“著床前診斷”為標志，即在胚胎著床（胚胎生長于子宮進入發育程序）前對胚胎進行診斷和篩選。

“劃代是民間的說法，醫學術語中并沒有對這些技術作代際劃分。”楊菁介紹說，“衛生部對這三種技術各自實施的適應征都有非常嚴格的規定，除了科學考慮，這種規定也有倫理學意義，能夠很大程度上避免已知的生育缺陷風險。”

作為新興的醫學領域，我國的生殖醫學起步并不晚。1981年中國首個人類精子庫在原湖南醫科大學創立，并于2004年向社會開放自存精子服務。中國大陸首例試管嬰兒于1988年3月誕生。1995年2月，中國首例凍融胚胎試管嬰兒誕生。

隨著女性育齡的推遲、癌癥患者的增加，女性生育能力保存的需求也日益增加。卵子包括卵巢組織冷凍技術逐步應用于臨床。2006年1月，我國首例、全球第二例“三凍（凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內）”試管嬰兒在北京大學第三醫院誕生。2010年，世界第三例“三凍”試管嬰兒誕生在武漢大學人民醫院。

目前，全國已經有百余個生殖醫學中心能夠開展常規體外受精-胚胎移植技術，且能保持穩定的成功率。中國ART衍生技術的應用范圍和技術水平已處于世界前列。

與技術應用的突飛猛進相對應，以2001年衛生部第14號部長令發布《人類輔助生殖技術管理辦法》為標志，我國在生殖醫學領域建立起比較系統的技術規范、行業標準和倫理原則。這些法規的頒布和實施，對嚴防輔助生殖技術商業化，引導中國輔助生殖技術沿著健康、實用的軌道發展起到了重要的作用。

在臨床上，生殖醫學的應用主要體現在四大方面：一是以體外受精胚胎移植為代表的輔助生殖技術。包括體外受精胚胎移植、卵母細胞漿內單精子顯微注射、遺傳疾病種植前及產前診斷等;二是生殖內分泌和不孕癥診治。如多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、復發性流產及部分遺傳性疾病;三是宮、腹腔鏡微創手術：采用宮、腹腔鏡治療子宮內膜異位癥、輸卵管病變、宮腔病變、多囊卵巢綜合征等;四是生育力保存，即針對因惡性腫瘤放化療及其他一些影響生育的問題為患者開展生育力保存的研究和服務。

值得一提的是，目前中國大陸和臺灣都禁止使用代孕技術，也沒有像部分發達國家那樣設立專職的胚胎與倫理管理機構。

尺有所短，寸有所長

盡管取得了矚目的成就，生殖醫學依然面臨許多局限。這一點，身為醫學教授的楊菁感受尤深。

“生殖醫學是一個新興的、邊緣性的學科，它與傳統的婦產科學、胚胎學、倫理學、男科學都有關聯，但又都不完全相關，一個根本的挑戰就是人才培養。”楊菁說。

而在行業管理中，我國也亟須建立集中統一的數據管理體系。

目前，我國輔助生殖技術的信息管理工作是盲點，雖然已經具備初步的全國管理體系，但與國外成熟發展的輔助生殖技術管理相比，缺乏準確的綜合性數據，仍未能建立統一的評估標準，難以統籌管理全國范圍的生殖機構。

在這方面，國外已有成熟的經驗可資參考。美國生殖醫學會（ASRM）自1985年起就建立了相對完善的ART數據庫，隨著時間的推移，數據庫不斷得到完善。同樣，自1997年起，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）要求其屬下的各國生殖醫療機構定期分類上報ART數據。除此以外，歐洲大部分國家以及日本、以色列等國家均建立了獨立的數據庫，這些數據庫作為全局數據的匯總，方便了科研數據的統一保存與管理，為人工輔助生殖技術的近、遠期安全性的跟蹤研究提供了可靠保證，也為各類規范及指南的制定提供了依據。

另一方面，生殖醫學技術在臨床應用中的遠期安全性也需要更多時間的檢驗。

盡管目前輔助生殖技術解決生孩子的問題已經非常成熟，國內的很多生殖中心都保持著很高的成功率，但是采用輔助生殖手段誕生的后代今后的生長發育、遺傳疾病的發生會不會受到影響，目前人類所積累的研究和經驗還不足以形成共識。特別是對于輔助生育并發癥、下一代生育功能等問題，我國尚缺乏嚴謹的科學評估和臨床對照性研究。

“畢竟輔助生殖技術問世至今也不過40年，技術形態也在不斷更新，健康個案的成功還不足以排除所有風險。”楊菁說，“科學驗證需要一個足夠規模的群體作為對象，將它們健康指標的畸形、疾病的發生率作長期追蹤，并與正常人群作對照。”

當然，生殖醫學不僅局限于人工輔助生殖，它的許多衍生技術也在其他方面造福人類。比如在腫瘤年輕化趨勢下，胚胎體外保存技術對于腫瘤患者的生育力保持具有重要意義。同樣，對胚胎干細胞的研究也具有革命性的前景——生殖醫學篩選中可能存在無效用的胚胎，如果能誘導這些胚胎形成的干細胞發育成其他細胞類型，就能極大地改善臨床治療。

“不過這些衍生技術還不成熟，有些也面臨著倫理學建構的問題，需要持續的投入和努力。”楊菁說。

（摘自《瞭望東方周刊》）