153例第二產程剖宮產不同取胎方式效果觀察

曲慧延，李茂珍，陳華生

·短篇論著·

153例第二產程剖宮產不同取胎方式效果觀察

曲慧延，李茂珍，陳華生

第二產程;剖宮產術;新生兒窒息

剖宮產術是解決難產有效的手段。第二產程剖宮產以頭位難產為主，此時胎頭往往深嵌于骨盆，造成子宮下段極度擴張。若處理不當，則可能導致子宮切口裂傷、新生兒窒息、產后出血等［1］。筆者將廣州市白云區太和醫院2002年6月至2005年5月和廣州新海醫院2005年6月至2014年5月第二產程剖宮產的術中取胎方式及其手術情況進行了總結與探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上述時間在上述兩院分娩的產婦共12 586例，行剖宮產術4 721例，第二產程剖宮產術153例。觀察組55例剖宮產因胎頭深入，娩頭困難，采用了內倒轉方式取出胎兒;對照組98例常規方式取出。比較2組在子宮切口裂傷、出血量等差異。觀察組年齡21～35歲，平均26.5歲，孕周為(38.4±2.1)周，臨產到手術開始的時間為(18.53± 0.5)h，宮口開全到手術開始的時間為(1.65±0.5)h。對照組年齡20～33歲，平均25.5歲，孕周為(38.7±2.4)周，臨產到手術開始的時間為(16.5±5.3)h，宮口開全到手術開始的時間為(1.6±0.58)h。2組均為頭位，無嚴重妊娠合并癥，無胎盤早剝、前置胎盤，無凝血功能障礙，其手術指征為持續性枕橫位、前不均傾位、持續性枕后位、高直后位、頭盆不稱、胎兒窘迫等，2組手術指征相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。2組年齡、孕周、產程長短等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 觀察組與對照組第二產程剖宮產者手術指征比較(例)

1.2 方法 麻醉方式為腰麻加硬膜外麻醉。術式為下腹部橫切口子宮下段剖宮產術。(1)觀察組選擇子宮下段膀胱腹膜反折下1～2 cm子宮下段的中部，高于子宮動脈分支的水平，做一橫行切口，暴露羊膜囊，盡可能吸凈羊水，然后由一手指引導剪刀將切口剪開，兩側向園韌帶方向弧形向上延長，切口總長度約為10～12 cm。對枕后位、或前不均傾位等

胎頭嵌入位置較低者，子宮下段切口處即為胎肩或下頜，一手壓住切口處胎體，避免其橫行膨出、堵塞切口，另一手順胎體滑入宮腔，由胎兒腹側牽胎足，以臀牽引方式緩慢牽出胎兒。(2)對照組子宮下段采用橫切口，對枕后位胎頭位置較低者，由于胎頭過度仰伸，先一手潛入胎頭枕部。另一手輕按胎兒下頷部將其轉成俯屈位，然后將胎頭娩出;枕橫位先將其轉成枕后位或枕前位娩出，兩手配合改變胎頭位置。胎頭位置較低者可由助手經陰道協助上推胎頭。術后常規使用抗菌素預防感染，催產素加強宮縮。

1.3 統計學處理 所得數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

內倒轉取出胎兒組死產1例，為面先露，頦后位，入院時宮頸口已開全，產婦下腹痛明顯，有子宮破裂先兆，無胎心，手術中見子宮下段極度擴張，牽足內倒轉順利娩出胎兒，無子宮切口延裂損傷，子宮收縮乏力，常規應用縮宮素外，出血600 ml。2組手術開始到胎兒娩出時間、子宮切口撕裂情況、出血量等見表2。

表2 觀察組與對照組第二產程剖宮產者術中情況比較

3 討論

近年來隨著陰道助產技術應用的減少，剖宮產的增加，其對母嬰的影響越來越受到學者的關注，特別是手術時機以及手術指征的選擇［2-3］。由于圍產期保健的加強，橫位、臀位及明顯頭盆不稱、骨盆畸形導致難產已少，上述情況絕大多數在產前檢查得以確診，在臨產前剖宮產終止妊娠。而頭位性難產成為臨產后難產處理的突出問題，胎頭位置異常是造成頭位難產最主要的原因之一。本組153例難產孕產婦。胎頭位置異常者占86.27%。在臨產分娩過程中，順產和難產的界限有時并不容易確定，加之部分產婦和家屬對選擇分娩方式進行不恰當的干擾，使頭位難產不易做出早期診斷和及時處理。

陰道試產至第二產程因持續性枕橫位、持續性枕后位、高直后位、頭盆不稱、滯產子宮先兆破裂、胎兒窘迫等，陰道矯正無效后而必須行剖宮產時，常導致第二產程超2 h，胎頭深入骨盆。用常規手法托取胎頭娩胎，很容易引起子宮切口撕裂、子宮動靜脈損傷大出血等，對產婦健康危害很大，所以第二產程剖宮產的危險系數遠大于其他產程剖宮產［4］。

戴鐘英曾介紹對深嵌于骨盆的剖宮產托頭用產鉗，也提到子宮切口撕裂發生率很高［5］。筆者總結，當第二產程剖宮產不可避免時，在充分麻醉后行子宮下段取弧形切口，部位應選擇在子宮下段的中部，高于子宮動脈分支的水平，即使切口撕裂也不損傷子宮動脈干，修補縫合也不會損傷輸尿管。胎頭入盆過深，切口切忌過低，以免宮頸撕裂。對胎頭深入固定而娩頭困難者，以內倒轉臀牽引方式，明顯縮短了取胎時間，在減少新生兒重度窒息、避免子宮切口撕裂方面效果好。因子宮切口撕裂的減少，也同時減少了手術中的出血量和術后病率等一系列并發癥的發生。

也有專家推薦由術者上推胎肩，助手經陰道協助上推胎頭，待胎頭退出盆腔后再手取胎頭［5］，但這種方法娩出胎兒用時更長、子宮切口撕裂多、術后病率高。因此筆者認為對胎頭深入固定而娩頭困難者，以內倒轉臀牽引方式取出胎兒值得推薦。手術醫師應當技術嫻熟，掌握內倒轉的分娩機轉，切忌暴力操作。

［1］ 趙友萍，周琦，翟桂榮.第二產程剖宮產特征及其對母嬰的影響［J］.北京醫學，2006，28(8):478.

［2］ Fyfe EM，Anderson NH，North RA，et al.Risk offirst-stage and second-stage cesarean delivery by maternal body mass index among nulliparouswomen in labor at term［J］.JObstetGynecol，2011，117 (6):1315-1322.

［3］ 鄭平，黃醒華，王淑珍.35年剖宮產率及適應癥的變化［J］.中華婦產科雜志，1996，31(3):142-145.

［4］ Koyama S，Tomimatsu T，Kanagawa T，et al.Cervical insufficiencyfollowing cesarean delivery after prolonged second stage of labor: experiences oftwo cases［J］.JObstet Gynaecol Res，2010，36(2): 411-413.

［5］ 戴鐘英.如何避免剖宮產手術中的一些錯誤［J］.實用婦產科雜志，2003，19(3):260-261.

R719.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.033

2014－03－18)

(本文編輯:張陣陣)

510300 廣州，廣東藥學院附屬第二醫院