基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比率是名義補償率

文/何文炯

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基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比率是名義補償率

文/何文炯

何文炯浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長

基本醫(yī)保參保病人在接受醫(yī)藥服務(wù)的過程中，需要支付各方面的費用。而基本醫(yī)保待遇則由醫(yī)保目錄、定點醫(yī)藥機構(gòu)和報銷規(guī)則等因素決定。因此，基本醫(yī)保的責任范圍（即基本醫(yī)保基金支付范圍）通常會小于參保病人實際支付的費用范圍，具體說有三層含義：一是不在定點醫(yī)藥機構(gòu)接受的醫(yī)藥服務(wù)，基本醫(yī)保就不承擔支付責任；二是在定點醫(yī)藥機構(gòu)接受的醫(yī)藥服務(wù)，如果不在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，基本醫(yī)保也不承擔支付責任；三是在定點醫(yī)藥機構(gòu)所接受的屬于醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)藥服務(wù)，起付線以下部分、封頂線以上部分和共付段內(nèi)自負部分都需要參保病人自己承擔，也就是說，基本醫(yī)保只負責起付線與封頂線之間那部分費用的一定比率，這就是通常所說的“政策范圍內(nèi)報銷比率”。如果把參保病人從基本醫(yī)保基金中報銷所得到的資金與其實際支付的醫(yī)藥服務(wù)費用之比稱為“實際報銷率”，那么，實際報銷率一定會低于政策范圍內(nèi)報銷比率。從這個意義上說，政策范圍內(nèi)報銷比率就是一個名義補償率。正因為如此，雖然最近幾年政策范圍內(nèi)報銷比率提高了不少，而且起付線基本不提高甚至有降低、封頂線也有較大提高，但參保病人實際感受到的個人負擔依然不輕。所以，今后在討論基本醫(yī)保待遇時，建議更多地采用實際補償率，而不是政策范圍內(nèi)報銷比率。