總額控制下醫院管理方略探索

鄧愛姣 劉書芳

（濱州醫學院煙臺附屬醫院 煙臺 264100）

總額控制下醫院管理方略探索

鄧愛姣 劉書芳

（濱州醫學院煙臺附屬醫院 煙臺 264100）

三項基本醫保住院患者已占住院患者總人數的79%，占住院收入的80%，醫院的生存和發展與醫保的關聯日益密切。為實現醫保與醫療共同發展，濱州醫學院煙臺附屬醫院將醫保考核標準納入醫院質控管理、實施臨床路徑與病種付費相結合，將降低藥占比、耗材占比，增加診療成分占比作為加強醫院醫保管理的主線來抓，納入科室績效考核。但醫保定額的確定要有利于激勵醫療供方看好病、多看病，緩解看病難、看病貴。

總額控制；醫院管理；建議

探索醫療保險總額控制下的醫院管理之道，關系醫療和醫保的共同發展。筆者基于濱州醫學院煙臺附屬醫院的實踐，分析總額控制對醫院的影響，醫院的管理創新，并就完善支付制度提出建議。

1 醫保付費與醫療收入概況

濱州醫學院煙臺附屬醫院是在二級醫院基礎上建立的一所省直屬大型綜合三級醫院。2007年與濱州醫學院合作籌建，2013年籌建完畢（尚未進行評級）。按照新農合關于二級及以下醫療機構承擔新農合醫療費用報銷和管理任務的規定，作為二級醫院的煙臺附屬醫院承擔著新農合經辦管理職能。

2013年，新農合患者占住院患者總數的47%，占住院收入的41%；城鎮職工和居民醫保患者占住院病人總數的32%，占住院收入的39%；公費、二等乙患者占住院總人數的3%，占住院收入的3.5%；其他患者占住院總人數的18%，占住院收入的16.5%。

由上分析可見，城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三項基本醫保住院患者已占住院患者總人數的79%，占住院收入的80%。而且隨著全民醫保體系的逐步健全，醫保付費在醫療總收入中的占比呈上升趨勢，醫院的生存和發展與醫保的關聯日益密切。

2 醫保總額確定依據及超定額處理辦法

醫保經辦機構對醫院確定總額控制標準，依據醫院前三年醫保患者住院和統籌門診人數、平均報銷額和年均增長比例；通過質量考核、保證金、彈性結算進行控制，考核在95分以上者，超總額部分實行醫保與醫院分擔，醫保按60%-80%撥付。2012年、2013年1-9月職工醫保、居民醫保住院患者人次、人均費用、總費用均超定額控制指標（見表1）。2012年，統籌門診被扣超定額費用30%。

新農合政策規定了年度總定額及有效住院人次、人均住院費用、平均補償比、人均補償額等考核指標，超規定指標的超額費用不予撥付。2012年、2013年1-9月，新農合患者住院人次、醫療費用等指標均超控制指標（見表2）。

3 超定額原因分析

3.1 醫療服務水平提升吸引患者。醫院在由“二升三”的過程中，不僅業務范圍拓展，而且通過引進國家級、省級學科帶頭人，學科水平大幅提高，醫療質量贏得當地百姓的信賴。在這里以二級醫院的收費享受三級醫院的診治水平，吸引了大量病人，區域內患者去三級醫院的少了，轉外就醫病人更少。統計數據顯示，2007年，醫院收治住院22357人次，門診196631人次；2012年，住院達到33186人次，門診達到403853人次，比2007年分別增長48.44%、105.39%。致住院人次、人均住院費用、人均報銷額、總費用等均有所增加。

3.2 當地新農合政策按二級醫院定額，年增長比例極其有限。定額與實際醫療費用相差巨大，成為醫院發展的瓶頸。

3.3 當地二級醫療機構承擔新農合與醫保統籌門診報銷與管理任務，到三級醫院住院的新農合患者及到三級醫院門診就診的醫保統籌門診患者，均要回新農合機構及二級醫院辦理報銷，導致消費與管理脫節，加重了二級醫院資金短缺狀況。

3.4 新農合住院人次向居民、職工醫保住院人次轉化，與城鄉居民醫保整合有關，與現階段膠東半島征地農民轉為職工有關。

表1 職工、居民醫保患者住院情況

表2 新農合患者住院情況

4 總額控制以來醫院管理措施

兩年來，醫院緊緊圍繞醫保政策及醫保考核標準，轉變理念，增強醫保意識，完善醫保管理，全面落實醫保政策。

4.1 將醫保考核標準納入醫院質控管理。將主要考核指標入出院標準、合理檢查、合理治療、合理用藥融入內涵管理，重點做好臨床科室和醫療行為的監管工作。對日常醫保管理中發現的不規范行為，如入院指征不足（能在門診解決的問題）、該出院的不出院、超量超范圍用藥、超范圍檢查（福利消費）等現象，及時予以糾正；對已發生的問題，按照醫院有關規定，直接從科室績效考核中扣分，造成經濟損失的，按照實際發生額在當月績效中扣除；醫保質控確定檢查目標及檢查方式，找出問題的原因，針對檢查結果、存在問題進行整改，形成計劃、實施、處理、檢查的全程管理，不留死角和弱點。

4.2 實施臨床路徑及單病種限價與醫保按病種付費相結合。2012年以來，醫院對擇期手術患者如前列腺電切術、膽總管切開取石加T管引流術、腎結石經皮鏡下碎石術等病種實施臨床路徑管理，對骨科股骨干骨折內固定術、取鋼釘鋼板術、椎間盤切除術實行單病種限價，并與醫保付費相結合，收到初步效果。單病種平均住院日由8天減少到6.5天、次均住院費下降15%-18%、報銷率高于同類住院患者，是市同級醫院最好的，節約了醫院定額與公共醫療資源。

4.3 實行結構調整的經營管理策略。在基金定額下，醫院抓住降低藥占比、耗材占比，增加診療成分占比的主線條，將科室藥占比、耗材占比指標納入績效考核。同時，加大醫保稽查力度，對超范圍用藥、過度使用耗材的行為處罰到人，收效顯著。2013年，醫院藥占比、耗材占比分別為37.7%、 9.58%，相比2009年藥占比降低4.5個百分點、耗材占比只增加0.3個百分點。

4.4 開展“做好醫保醫生”活動。總額控制實施以來，醫院定期組織醫保政策知識培訓，深刻理解總額預付的內涵，開展“做好醫保醫生”“服務好醫保病人”“用好醫保基金”的活動。

5 思考與建議

醫保、醫療、患者三方共贏應該成為支付制度改革的永恒的出發點和落腳點。醫院迫切希望醫保基金依據醫院的救治能力和診療質量，實行單病種付費、人頭付費、元素付費等復合式付費方式，使參保患者與醫療機構取得雙贏、醫保基金充分發揮使用效率。應從支付政策上鼓勵醫院提升診療質量，看好病、多看病，緩解看病難、看病貴。因此，如何處理好醫保定額與實際需求、醫院發展的關系，已成為醫保支付制度改革亟待回答的課題。

[1]國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號).2012

[2]焦雅輝，胡瑞榮，趙明鋼.臨床路徑管理對醫療質量管理與控制的影響作用研究[J].中國醫療保險,2013,53(2):24-27.

[3]趙明鋼.我國醫改面臨的挑戰與思考[J].中國醫療保險,2013.57(6):30-32.

[4]張杰，熊先軍，李靜湖.總額控制對醫療費用和醫療行為的影響[J].中國醫療保險,2013,62(11):27-32.

[5]羅仁夏.支付制度改革的共贏要素分析[J].中國醫療保險,2013,55(4):40-42.

The Strategy Research on Hospital Management Under Gross Premium Prepayment

System

Aijiao Deng, Shufang Liu (Yantai Hospital Affi liated to Binzhou Medical University, Yantai, 264100)

The patients with three kinds of basic medical insurances accounted for 79% of the total number of hospitalized patients, accounted for 80% of the source of hospital income. The survival and development of hospitals and medical insurance is increasingly closely related. For the development of medical insurance and medical services, the Medical Insurance Evaluation Standards are incorporated into the quality control of hospital management, and clinical pathway is combined with single disease payment. Reducing the proportion of drug and material expense, while increasing proportion of medical care expense were taken as the key points of hospital and health insurance management. The quota of medical insurance should help the department of medical service provide better services and alleviate the diffi culty and cost in seeking medical services.

the total pre-paid, hospital management, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.12

2013-11-30

鄧愛姣，濱州醫學院煙臺附屬醫院醫保處處長、副主任護師，主要研究方向：醫院醫保管理，總額預付與醫院發展相關問題。