濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題與對(duì)策

姚根蓮

(濟(jì)南鐵路局 濟(jì)南工務(wù)機(jī)械段，山東 濟(jì)南250022)

0 引言

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于2005 年1 月實(shí)行后， 為職工解決了一定的困難。 但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼范圍、列支項(xiàng)目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟(jì)南局自2005 年啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問題。濟(jì)南局自2005 年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》，至2007、2010 年兩次修訂， 各類人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序不斷被細(xì)化， 目前執(zhí)行的是2010 年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。

1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助100%， 惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例在90%以上。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全局統(tǒng)一政策， 參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接， 利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了全局各級(jí)醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷過程。

2 新形勢(shì)下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段

基金的管理、支付還存在運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對(duì)特殊人群的個(gè)別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測(cè)算，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢(shì)，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對(duì)稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程， 無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，也使得醫(yī)保基金控制乏力，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對(duì)參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費(fèi)費(fèi)用沒有補(bǔ)貼政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。 如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時(shí)就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價(jià)格昂貴，化療一次的費(fèi)用需要2 萬多元。 由于此藥屬于自費(fèi)范疇，基本醫(yī)保不予報(bào)銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。

2.3 與工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制

工會(huì)“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助力度大， 對(duì)職工住院支付的高昂醫(yī)藥費(fèi)能起到真正的補(bǔ)助作用，但對(duì)患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費(fèi)用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。

2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對(duì)職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，制定的政策要科學(xué)合理，對(duì)基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險(xiǎn)極限。 其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制上，要重點(diǎn)建立有效制約的運(yùn)行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實(shí)行大額費(fèi)用集體審核制度。 密切關(guān)注重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭。 對(duì)違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險(xiǎn)的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門要定期對(duì)基金的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)和檢查。

3.2 目錄外費(fèi)用適度保障

由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費(fèi)藥品和材料費(fèi)用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對(duì)治療必須的自費(fèi)藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在完善政策時(shí)不僅要考慮降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，同時(shí)也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。 根據(jù)多層次保障后住院實(shí)際負(fù)擔(dān)、目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)、個(gè)人賬戶支付情況以及個(gè)人收入情況（即個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)）計(jì)算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)， 之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計(jì)不宜超過總醫(yī)療費(fèi)用的80%， 即個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個(gè)人分擔(dān)機(jī)制對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力

建議將工會(huì)“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項(xiàng)目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼力度。工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對(duì)特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項(xiàng)目

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費(fèi)生活、工作方式的引導(dǎo)者。 要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計(jì)劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運(yùn)行安全，既要切實(shí)解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會(huì)安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。

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