護理管理改進應用于降低血透患者深靜脈置管感染率的效果觀察

劉月英 陳艷梅 溫紅梅

深靜脈置管是維持性血液透析患者常用的血管通路，因其簡便、快捷、損傷小，已被廣泛應用于各種血液透析患者。但由于深靜脈置管為侵襲性操作，置管期間易合并多種并發癥，其中最常見的并發癥是感染與導管堵塞［1］，分析其致病因素是多方面的，既取決于操作人員和導管護理人員及配液人員的無菌消毒概念，也取決于患者機體免疫狀況及所患基礎疾病的類型［2］。有研究表明從護士角度考慮，其主要原因為:護士對中心靜脈置管引起感染的相關知識掌握不夠;護士對降低中心靜脈置管感染態度不積極;護士在降低中心靜脈置管感染行為遵從性差［3］。我院地處晉冀蒙交界，每年有一百多例尿毒癥患者經我科入透，部分患者經置管、首透、造瘺，病情平穩后回當地醫院維持治療，置管感染時有發生。為了有效控制感染，自2012年1月我科改進護理管理手段，通過分組管理、加強培訓、績效管理等方法，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科目前有血透機23臺，長期維持性血液透析患者130例，臨時置管人數約占1/4，其中1/3臨時置管患者因不適宜造瘺需改為長期置管。本研究回顧性選取2012年1月1日前、按置管日期回溯至100例的臨時置管和35例長期置管病例為對照組，選取2012年1月1日護理管理改進后按置管日期順位至100例的臨時置管和35例長期置管病例作為觀察組，2組患者均為尿毒癥維持性血透治療，年齡與基礎疾病譜組成差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護理管理改進前:各種血管通路的患者混合管理，透析時不固定區域和責任護士;患者上機、下機、置管、換藥執行2010版血液透析操作規程;每月組織護士業務學習但無效果反饋機制;健康教育缺乏固定形式和考核標準。

1.2.2 護理管理改進后

1.2.2.1 實施優質護理服務，分組分區管理，設立組長:2012年1月，透析室劃分為置管患者透析區和內瘺穿刺患者透析區，12名護士分為置管組和穿刺組，2組護士各設組長一名，每名護士負責6～7名患者的透析治療、護理和管理，組長負責危重患者的透析治療和管理，并監督檢查本組護士的日常工作和學習培訓，參與科內的質控管理。

1.2.2.2 改進工作流程使之更加科學合理:上下機及換藥時除嚴格執行2010版血液凈化SOP外，在預充環節增加了10 min超濾100 ml鹽水，以利透析器中氣泡的充分排出和預防凝血的發生。上機引血時先將管路動脈端連接置管的靜脈端，管路靜脈端連接廢液袋，泵速100 ml/min，待引出約50 ml血液時，停血泵，再以管路動脈端連接置管動脈端，管路靜脈端連接置管靜脈端開始透析，這樣可以充分保證置管內的血栓完全引出體外，避免肺梗塞等危險事件的發生。

1.2.2.3 強化無菌操作理念:要求醫生、護士在操作時戴無菌手套，接管、卸管及換藥時要遵循無菌原則，及時清理置管動靜脈端的血跡、置管部位皮膚的干痂、分泌物和膠痕，使用透氣性好的敷料或貼膜，隨時觀察穿刺部位，發現有血液或滲出及時更換。同時要求患者勤換內衣，頸內靜脈置管患者戴口罩，防止置管部位感染。

1.2.2.4 減少透析環境的污染:由責任護士負責患者透析治療期間的一切護理工作，實行無陪護和無探視制度。2班患者之間1 h清場制，進行開窗通風、清潔地面、一人一換床單，保證透析環境符合感控要求。

1.2.2.5 強化護士的專業知識培訓:讓護士充分了解深靜脈置管的過程、導管的構造、置管部位、留置時間、封管方法，要求必須掌握引起感染的常見原因、并發癥、感染后處理等知識。護士長或質控人員每周組織業務學習，并對感染病例進行討論分析，查找可能的原因;不定期抽查置管組護士相關知識知曉情況，每月進行理論考核;制作專業知識小手冊，方便護士隨時學習和查詢，盡可能創造護士外出學習交流機會，以促進護士知識的積累更新和自我價值的提升。

1.2.2.6 運用績效管理，提高護士對中心靜脈置管管理的積極態度:對嚴格執行操作規程進行管路維護、早期發現感染征象并積極采取護理措施的護士，給以適度的獎勵。對工作懈怠、違反操作規程的給以處罰，根據工作表現，調整護士的能級。

1.2.2.7 輪值對患者及家屬開展健康宣教:責成每名護士定期以PPT課件形式，向患者及家屬講解尿毒癥的相關知識及血管通路維護的注意事項;對于部分知識層次較低的患者，采取一對一通俗易懂的宣教方式，確保他們了解自己的疾病，知道如何配合醫務人員進行有效的治療和自我護理。定期調查患者滿意度，聽取患者及家屬的反饋意見。

1.3 感染判定標準 置管局部皮膚紅、腫以及有膿性分泌物，或者在透析的初期出現全身發熱以及寒顫等臨床癥狀，收集導管接口處血液進行血培養呈陽性。

1.4 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

護理管理改進2年后，2組臨時管不同時段感染率比較，除置管20 d外，差異均有統計學意義(P＜0.05);2組長期管比較，45 d內效果不太明顯，可能跟樣本量小有關，但45 d后，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且顯現時間越久，越有意義。見表1。

表1 管理改進前后置管感染情況比較 例(%)

3 討論

有調查顯示，我國目前尿毒癥患者約為100萬人，患病率正在以每年8%～10%的速度遞增。血液透析是尿毒癥患者賴以生存的主要治療方式，血管通路就是他們的生命通道。深靜脈置管是多數血液透析患者入透時的臨時血管通路，并且隨著老年患者和糖尿病腎病患者比例的提高，長期深靜脈置管的患者比例越來越高。置管手術雖由醫生做，但長年累月的使用與維護是護士，護士在執行與置管相關操作時其行為對降低置管后的感染影響較大［4］。臨床上一度應用抗菌藥物預防感染的發生，但易引起細菌耐藥和增加真菌感染的風險。因此，加強護理，積極采取預防措施才是減少導管相關感染的關鍵［5］。針對護士對深靜脈置管的知識缺乏、態度消極，對操作規程遵從性差等問題進行護理管理改進。首先，開展優質護理，分組排班，使置管患者和穿刺患者分別由相應護士管理，有利于護士了解本組每一位患者的具體情況，及時發現置管早期感染、流量異常征象，及早處理;有利于護士長的質量檢查和控制;有利于護患溝通和健康宣教。其次，通過強化護士的專業知識培訓、輪值為患者講座等方法敦促護士專業知識的學習與鞏固。績效管理、患者滿意度調查，可以充分調動護士工作積極性，避免職業倦怠。再加以科學合理的操作流程、質控小組不定期監督檢查，置管感染得以有效預防。

1 蔣賢琴.頸內靜脈置管行血液透析的護理.護士進修雜志，2002，17:795.

2 佘紅梅，李小華，李小玉，等.中心靜脈導管感染原因分析與對策.實用護理雜志，2003，19:16-17.

3 王玉環，張紅英.臨床護理人員對中心靜脈置管引起感染的知識、態度及行為調查.護理研究，2007，21:677-678.

4 王龍風.中心靜脈置管局部換藥敷料比較研究.實用臨床醫藥雜志，2005，9:42.

5 吳金鳳.血液透析患者中心靜脈置管感染的預防.中華醫院感染學雜志，2010，14:2058-2059.