鏈式流程管理在急診嚴重創傷患者救護中的應用

洪云 靳宏

創傷是一個普遍的國際性難題，在全球范圍內，平均約每10人死亡中1例是因外傷造成的［1］。嚴重創傷在急診中發生率高，且病情復雜多變，病死率較高。嚴重創傷患者的死亡含有兩個高峰期間，第一個高峰期處在創傷發生后數秒至數分鐘內，第二個高峰期為創傷后數分鐘至數小時內［2］。鏈式流程急救護理管理是針對第二個死亡高峰期間的救護管理模式。在最短時間內快速完成病情的判斷，并立即建立呼吸循環支持和維持基本生命體征成為救護患者的必要手段［3］，從而降低死亡率，提高搶救成功率［4］。本次研究將鏈式流程管理運用在急診嚴重創傷患者的急救護理中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年7月，在我院急診中心救護的創傷患者共1572 例。根據新損傷嚴重度評分(NISS)分類，226例列入研究對象，其中男126例，女100例;年齡6～67歲，平均年齡(31.3±20.3)歲。交通傷109例，銳器傷43例，墜落傷42例，壓砸傷20例，其他傷12例。隨機分為應用鏈式流程管理救護的鏈式組113例和應用傳統流程管理救護的常規組113例。2組患者在性別比、年齡、及創傷構成等一般情況對比，無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 評分標準 新損傷嚴重度評分(NISS)［5］，即在ISS評分基礎上，無論損傷發生的區域，記錄患者的3個最嚴重損傷部位AIS分值，各分值平方后相加。評分標準:(1)輕度:傷者一般無需住院，僅需簡單處理。(2)中度:NISS＜16分，一般無生命危險，觀察生命體征，做好護理及為數千準備。(3)重度:NISS為16～30分，多有較重的休克及基礎解剖部位器官傷，生命體征不穩定，不及時救護可死亡。(4)極重度:NISS＞31分，病死率較高，以搶救生命為主，生命體征極不穩定，不迅速救助即死亡或難以逆轉的死亡。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統模式救護方法:護理人員遵循醫囑逐項進行搶救護理，傳統模式的護理人員按傳統方法不設組長，隨機人員分工，搶救站位不定，按醫囑逐需操作。

1.3.2 鏈式流程模式救護方法:急救流程按CPR鏈式流程復蘇標準，其基本流程為:①初步判斷病情，確定何種程度的搶救護理支持;通過病史，傷處檢查等立即給予處置措施。②呼吸通道管理，對有誤吸風險、呼吸功能不全、呼吸道燒傷的的患者，進行氣管插管，建立呼吸通路，給予氧療或機械控制呼吸。③循環系統管理，建立至少一條中心靜脈導管通路，必要時建立兩條，并備用套管針準備另外一條或兩條通路。對于休克病人先進性快速補液，再繼以輸血，同時檢測中心靜脈壓，維持在12～18cm H2O。④系統查體和檢查，對患者進行系統查體，評定患者危重程度，對相應部位行X線、CT、B超等影像學完善診斷;采血、尿標本進行常規、生化、血氣檢查和配血;建立心電、血壓和脈搏血氧飽和度檢測。⑤維持生命體征平穩等護理措施。

護理人員組成小組制，每組護理組長為高年資護士1名，組員1名護士。按小組制進行排班。小組成員集中培訓熟悉鏈式流程，強化急救技能與急救操作銜接，明確人員定位。通過模擬現場，對小組成員進行考核。量化急救操作步驟:①護理組長位于患者頭位，進行呼吸道的管理，協助醫生插管、吸痰，連接呼吸機及調節參數，觀察病情。指導護理組員工作，配合醫生救治，以達到在搶救時配合默契。②護理組員位于患者體側，負責循環系統的管理，快速建立大靜脈通道，進行心電監護，及時準確的遵循醫囑。間歇期間記錄藥物、實施時間、采血標本、配血和患者病情變化等。③要求完成氣管插管時間在2 min內，靜脈通道建立2 min內，完成基本生命支持在5 min內。

患者送入搶救室后，救護人員立即按CPR鏈式流程復蘇標準，培訓時人員定位進行搶救工作。

1.3.3 觀察指標:①時間:從患者進入搶救室到生命支持操作發揮治療作用為止，時間以分鐘計算。②治療后恢復情況:分為痊愈、好轉、死亡。有效率為各組痊愈、好轉患者總數占患者總數的比例。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規組中，患者死亡21例，有效率為81.4%(92/113);鏈式組中，患者死亡10例，有效率為91.2%(103/113)。鏈式組有效率高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。基本生命支持搶救時間，常規組為(14.4 ± 1.9)min，明顯較鏈式組(10.4 ± 1.1)min時間長，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組基本生命支持搶救時間及預后情況對比 n=113，例

3 討論

3.1 實施鏈式流程管理模式有效縮短了救護時間緊急事件發生后，以送到醫院急診科或相關科室搶救室為起點，到醫生、護士進行緊急處置的最初10 min，稱為“白金10 min”［6］。其強調每分鐘都要針對性的急救操作，在前后順序和銜接上必須有條理、科學配置。只有有條合理的救護過程才能達到最大的救護效能［7］。本次實施鏈式流程管理模式組基本生命支持搶救時間平均(10.4 ±1.1)min，明顯低于常規組的(14.4±1.9)min。通過小組制護理人員的合適站位和訓練時的組織分工，明確各組員的責任，減少搶救時人為混亂和時間的浪費，在搶救時充分體現時效性，縮短了整個搶救過程的時間。

3.2 鏈式流程對搶救護理人員技能管理更加嚴格，提高搶救成功率 通過小組制成員的培訓，急救護理人員不僅熟練掌握搶救的技能和技巧，而且提高了判斷創傷嚴重程度的綜合能力。在培訓過程中對小組成員進行量化指標評定，要求小組護理人員把握好穿刺部位和時間，以及置管、輸液工具的選擇;掌握好氣管插管時間，靜脈通道建立，基本生命支持的時間;各項工作規范化、程序化，根據護理人員的技術水平合理分工，保證圍繞患者的具體情況設計流程，有條不紊地進行救護;護理組長組織協調，組員各盡其職，有序的進行搶救，同時進行多項操作，協助醫生進行各項搶救操作。在本次實施鏈式流程管理模式組在救護后患者死亡數下降有效率明顯高于常規組。在常規組中，人員站位不明、條理不清，緊靠執行醫囑，搶救配合欠到位是致使救護有效率下降，救護時間延長的原因。

3.3 鏈式流程提高了急診護理人員的專業知識水平，優化了急診搶救 在整個嚴重創傷患者的搶救中，鏈式流程解決了護理人員所需站立的位置，先后需要做什么、由誰來做和如何做的問題。護理人員通過培訓，在協助醫生搶救的過程的同時，也可自主進行搶救護理，使得搶救更加有效，提升了規范化搶救的實效、避免了搶救過程中的混亂場面和不必要浪費的時間，確保搶救的有效性和成功率。

總之，鏈式流程管理的救護指導思想是根據患者的需求從而設計的合理、有秩序的急診救護流程，能夠充分體現以患者為中心的根本宗旨。在救治和護理中，鏈式流程管理有效完善救護規范、避免隱患薄弱環節，有秩序的救護，降低基本救護時間，達到最大的救治效能。嚴格的鏈式流程管理的實施，可有效降低救護時間，提高護理人員專業知識和技術能力，提高救治的有效率，值得運用在嚴重創傷患者的急診救護中。

1 Bakke HK，Wisborg T.Rural high north:a high rate of fatal injury and prehospital death.World J Surg，2011，35:1615-1620.

2 張亞卓，趙雪生，李冰，等.創傷鏈式搶救流程在急救護理中的運用.解放軍護理雜志，2006，23:13-15.

3 王力，侯云生，張新亞，等.規范和簡化急救流程在嚴重創傷救護中的應用.護理研究，2005，19:699-700.

4 藍英，黃柳妮，江漢花，等.優化創傷鏈式搶救流程在急救護理中的運用.當代護士(學術版)，2009，7:55-57.

5 Osler T，Baker SP，Long W.A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring.J Trauma，1997，43:922-925.

6 何忠杰.再論急救白金十分鐘，解放軍醫學雜志，2012，37:391-393.

7 王鴻香，鄒倚紅，陳風蓮，等.急救程序化管理對提高創傷救治成功率的調查與分析.護理管理雜志，2004，4:11-12.