甲氨蝶呤化療與子宮動脈栓塞治療剖宮產術后瘢痕妊娠的療效比較

劉葉廷

剖宮產術后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵或胚囊著床于剖宮產子宮切口瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，發生率為 0.45%［1］。作為特殊類型的異位妊娠，繼續妊娠或行人流術刮宮可引起子宮破裂和陰道大出血，危及患者生命［2］。隨著剖宮產率的上升，世界衛生組織2010年2月發布的我國剖腹產率達到了46.2%［3］，剖宮產術后瘢痕妊娠患者逐漸增多。剖宮產術后瘢痕妊娠早期診斷比較困難，誤診或治療方法不當可引起嚴重后果。剖宮產術后瘢痕妊娠治療方法目前主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞及聯合治療等。本研究對68例剖宮產術后瘢痕妊娠患者分別采用甲氨蝶呤聯合米非司酮口服治療和子宮動脈栓塞治療，并進行清宮，比較兩種治療方法的安全性及有效性，為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008至2012年本院收治的68例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，將患者隨機分為2組，甲氨喋呤組32例，采用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療;子宮動脈栓塞組36例，采用子宮動脈栓塞加刮宮術治療。2組患者生命體征均平穩，肝腎功能正常，血常規正常，無用藥禁忌證。

1.2 診斷標準 (1)剖宮產史。(2)尿HCG陽性或血β-HCG升高。(3)超聲提示子宮腔和子宮頸管內無妊娠囊，子宮峽部前壁手術瘢痕處有妊娠囊。(4)孕囊與膀胱之間子宮肌壁菲?。?］。(5)無盆腔積液和附件包塊。(6)彩色多普勒提示血流呈高速(V＞20cm/s)和低阻［血流阻力指數(RI＜1)］［5］。

1.3 治療方法

1.3.1 甲氨蝶呤組:甲氨蝶呤50 mg肌內注射，隔日1次，共3次，米非司酮 25 mg，口服，2次/d，共5 d。定期復查β-HCG及B超，當子宮局部無血流或血流明顯減少且血β-HCG定量＜100 U/L時，在B超監測下行清宮術。

1.3.2 子宮動脈栓塞組:采用雙側子宮動脈內分別灌注甲氨蝶呤50 mg之后用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，48 h后復查血β-HCG及B超，當子宮局部無血流或血流明顯減少且血β-HCG定量＜100 U/L時，行B超監護下刮宮術。妊娠終止，血β-HCG降至正常為治療有效，治療無效行開腹手術。

1.4 分析指標 比較2組患者的年齡、距上次剖宮產時間、停經時間、治療前血β-HCG、孕囊大小、術中出血量、住院時間、血β-HCG恢復正常時間和宮內包塊消失時間。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，進行正態性和方差齊性檢驗，不符合正態分布的變量，進行自然對數轉換使之成為正態分布或近似正態分布，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者年齡、距上次剖宮產時間、停經時間、治療前血β-hCG和孕囊大小比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 2組治療效果比較 甲氨蝶呤組治愈患者24例，治愈率為75.00%，子宮動脈栓塞組治愈患者34例，治愈率為94.44%，2組患者治愈率差異有統計學意義(χ2=5.107，P=0.024)。治療過程中因子宮大出血甲氨蝶呤組切除子宮6例，子宮動脈栓塞組1例，子宮切除率差異有統計學意義(P=0.046)。

表1 2組患者一般資料比較

表1 2組患者一般資料比較

組別 年齡(歲) 距上次剖宮產時間(年)停經時間(d)治療前血β-hCG(U/L)孕囊大小(cm)甲氨蝶呤組(n=32) 29.13 ±3.89 5.62 ±3.63 57.56 ±12.23 3346 .80 ±1196.683 .03 ±0.50子宮動脈栓塞組(n=36)27.53 ±4.45 5.76 ±3.84 46.80 ±11.77 3278 .42 ±1058 .663 .02 ±0.48 t值1.569 0.155 3.694 0.250 0.084 P值0.121 0.878 0.000 0.803 0.933

2.3 2組出血量的比較 甲氨蝶呤組刮宮術中出血50 ～3800 ml，平均(281.83 ± 198.65)ml，輸血率為28.1%(9/32)。子宮動脈栓塞組行刮宮術時出血20～160 ml，平均(37.85 ±10.67)ml，無 1 例輸血。子宮動脈栓塞組術中出血量明顯少于甲氨蝶呤組，差異有統計學意義(t=7.666，P=0.000)。

2.4 其他臨床指標比較 2組患者住院時間、血β-HCG恢復正常時間和宮內包塊消失時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，子宮動脈栓塞組三項指標均小于甲氨蝶呤組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較 d，

表2 2組患者臨床指標比較 d，

時間甲氨蝶呤組(n=32)指標 住院時間β-HCG恢復正常時間宮內包塊消失16.58 ±9.64 15.87 ±10.36 42.55 ±66.12子宮動脈栓塞組(n=36) 10.25 ±6.35 9.83 ±7.57 35.46 ±49.39 t值3.23 2.766 2.235 P值0.002 0.007 0.029

2.5 不良反應發生情況 甲氨蝶呤組發生不良反應10例(31.25%)，其中腹痛4例、發熱2例、轉氨酶(ALT)異常3例，白細胞下降2例。子宮動脈栓塞組發生不良反應4例(11.11%)，ALT異常2例、白細胞下降1例，無腹痛及發熱。2組不良反應發生率差異有統計學意義(χ2=4.203，P=0.040)。

3 討論

剖宮產術后瘢痕妊娠是一種特殊的的異位妊娠，其臨床發病率小于1%。近年來隨著剖宮產率的上升，其發生率也有所上升。剖宮產術后瘢痕妊娠雖少見，但危險，因此針對此疾病應做到早診斷、早治療，一旦確診，應盡快采取措施終止妊娠。目前的治療方法主要有甲氨蝶呤聯合米非司酮化療、子宮動脈栓塞治療和手術切除等。手術治療創傷大，子宮切除率高，一般只在發生子宮大出血無法控制時采用。其余2種治療方法可根據孕齡、血β-HCG值、肌層缺損程度和臨床表現等選擇不同的甲氨蝶呤聯合米非司酮化療或子宮動脈栓塞治療。

甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，廣泛用于臨床化療，以治療各種惡性腫瘤、異位妊娠等。甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉移作用受阻，導致DNA的生物合成受到抑制，從而殺死滋養細胞，使胚胎停止發育，以致胚胎死亡而吸收。米非司酮能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，具有強力的抗孕激素作用，廣泛應用于終止妊娠。現甲氨蝶呤與米非司酮聯合被廣泛用于治療異位妊娠［6］，但給藥后需密切觀察陰道流血及血β-hCG變化及藥物不良反應，同時也存在治療中大出血的潛在危險。

子宮動脈栓塞采用甲氨蝶呤子宮動脈注射加明膠海綿栓塞，達到阻斷胚胎血供，并將甲氨蝶呤集中在胚胎周圍，大大增強了對滋養葉細胞的殺滅效果［7］。子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達到了止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促進胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，避免了清宮術中及術后可能出現的大出血，大大提高了子宮瘢痕部位妊娠保守治療的成功率，且病灶組織清除后，血β-hCG下降快，轉經時間短。子宮動脈栓塞在有效、快速止血的同時，成功保留子宮、保留生育功能［8］。

本文研究結果表明，子宮動脈栓塞組患者的住院時間、術中出血量、術后血β-HCG值恢復正常的時間、月經恢復正常時間、宮內包塊消失時間、給藥時間和次數均明顯低于甲氨蝶呤組，說明甲氨蝶呤經子宮動脈注入并采用明膠海綿栓塞的治療方法對殺滅胚胎的效果明顯優于肌內注射甲氨蝶呤聯合米非司酮口服治療方法。子宮動脈栓塞組的治愈率明顯高于甲氨蝶呤組，轉子宮切除率、不良反應發生率低于甲氨蝶呤組，說明子宮動脈栓塞治療的安全性高于甲氨蝶呤聯合米非司酮口服治療，具有更高的安全性及療效。

因此，剖宮產術后瘢痕妊娠必須早診斷，早治療。針對患者妊娠所處不同時期及其不同臨床表現，采取不同治療方法。對于無腹痛、血流動力學穩定、妊娠期＜8 周、血 β-hCG ＜5000 U/L［9］、剖宮產術后瘢痕妊娠及膀胱間的肌層＜2mm的病例可以選擇甲氨蝶呤聯合米非司酮治療，待β-hCG降至正常時在B超引導下清宮術;對于其他情況下可能引起嚴重并發癥，特別是對于急性大出血患者和存在子宮破裂危險的患者，應采用子宮動脈栓塞治療。

1 Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gyn，2004，23:247.

2 Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114:253-263.

3 Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08.Lancet，2010，375:490-499.

4 Bhatt H，Ghazale H，Dogra VS.Sonographic evaluation of ectopic preg-nancy.Radiol Clin N Am，2007，45:549-560.

5 Seiler S.Anemia of chronic renal failure:new treatment alternative.CANNT J，2000，10:35-39，43-48.

6 張偉.米非司酮聯合甲氨蝶呤治療宮外孕30例.中國藥業，2012，21:86-87

7 陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析.實用醫學雜志，2010，26:3383-3385.

8 胡衛忠.子宮動脈栓塞治療5例宮頸妊娠臨床分析.中國婦幼保健，2004，19:30-34.

9 覃肖麗，劉杰.米非司酮聯合甲氨蝶呤治療不同血β-HCG濃度宮外孕的療效觀察.中國醫藥導報，2012，9:63-64.