醫學營養治療對妊娠期糖尿病圍生期結局的影響

劉倉 金艷文 孫秀華 于桂云

妊娠期糖尿病指妊娠后才發生或首次發現的糖尿病，是常見的妊娠期合并癥之一，占孕婦的1% ～5%，屬高危妊娠［1］。易致妊高征、巨大兒、胎死宮內、分娩時陰道肩難產等。近年來，妊娠期糖尿病的發生率呈逐年上升的趨勢，給母嬰帶來了多種危害，引起婦幼保健及婦產科工作者的高度重視［2］。醫學營養治療是控制糖尿病的基礎，是糖尿病任何階段控制血糖不可缺少的措施。通過個性化的營養干預，控制孕婦的體重增長，將孕婦的血糖控制在一個合理的水平，減少母嬰并發癥，改善圍生期的結局，提高孕產婦及新生兒的生存質量，意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年至2010年在承德市婦幼保健院確診為妊娠期糖代謝異常的單胎孕婦338例作為對象，隨機分為試驗組150例和對照組188例。2組的孕婦均由產科門診醫師做定期隨診。試驗組的孕婦均采用固定的營養食譜比例增減法進行醫學營養治療，對照組由門診產科醫師進行隨機的口頭營養指導。2組孕婦均隨訪至妊娠結束，觀察母嬰圍生期結局。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準:根據GDM診斷標準，孕婦孕24周后做GDM篩查試驗，符合下列之一可診斷:①2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L;②50 g葡萄糖負荷試驗(GCT)，1 h血糖≥11.1mmol/L;③ 75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)即空腹血糖為 5.8mmol/L，1、2、3 h分別為10.6、9.2、8.1mmol/L，其中有 2 項或 2 項以上超過上述標準即可確認為GDM。新生兒出生體重≥4000 g，診斷為巨大兒。

1.2.2 醫學營養治療方法:采用營養食譜加減法:根據營養平衡理論，制定一個2000 kcal的固定營養食譜，按照食品交換份原則，充分利用當地的特色食材，不斷豐富營養食譜中的食材花色品種。由產科醫師教會孕婦計算自己在不同的妊娠月份及活動狀態下的熱量消耗，與營養食譜比較得出自己應攝入的飲食數量，以2000 kcal為基數，計算得出具體的飲食系數，與固定食譜內食物含量相比較，得出具體的食物數量，根據孕前身高、體重計算出理想體重和體重指數，計算出每日所需總熱量，兩者比較后調整食譜的熱量供給。孕婦可隨時調整熱量攝入。每2周隨訪1次。

1.3 結果隨訪 在本院分娩孕婦的資料，由病案室負責收集統計，在其他醫院分娩孕婦的資料，由專門人員電話和上門隨訪獲得。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組空腹及餐后2 h血糖值比較。2組孕婦治療前空腹血糖及餐后2 h血糖差異無統計學意義(P＞0.05)，采用營養治療后試驗組孕婦的空腹及餐后2 h血糖值分別下降30%和35.5%，對照組血糖值下降14.6%和23.5%。2組治療后空腹血糖及餐后2 h血糖差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組孕婦治療前后血糖數值變化情況 mmol/L，

表1 2組孕婦治療前后血糖數值變化情況 mmol/L，

注:與試驗組比較，*P ＜0.05

治療前 治療后試驗組(n=150)組別 空腹血糖 餐后2 h血糖治療前 治療后6.8 ±0.8 4.8 ±0.7 9.8 ±1.18 6.3 ±1.3對照組(n=188) 6.3 ±1.0 5.4 ±1.2* 10.3 ±1.20 7.9 ±2.0*

2.2 2組孕婦體重比較 試驗組孕婦的體重增長比對照組減少了24.8%，體重指數下降了23.2%。2組孕婦孕期體重增加和體重指數(BMI)的增長差異有統計學意義(P＜0.05)，說明營養治療效果良好。見表2。

2.3 2組新生兒平均出生體重比較 新生兒平均出生體重下降了12.9%。2組新生兒出生平均出生體重比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組體重增加、BMI及新生兒出生體重比較

表2 2組體重增加、BMI及新生兒出生體重比較

注:與試驗組比較，*P ＜0.05

組別 孕婦孕期體重總增加(kg)孕婦孕期BMI增加(kg/m2)新生兒出生體重(g)14 ±3 5.0 ±2.0 3389 ±467對照組(n=188) 18±6* 6.5±2.3* 3892 ±487試驗組(n=150)*

2.4 2組母嬰圍生期結局比較 試驗組孕期血糖控制滿意率高于對照組(P＜0.05)，試驗組妊娠期高血壓綜合征發生率、巨大兒的發生率，子癇前期的發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組別圍生期結局比較 例(%)

3 討論

醫學營養治療是目前防治妊娠期糖尿病的有效方法。妊娠期糖尿病孕婦妊娠期高血壓、產前子癇、巨大兒發生率明顯高于正常孕婦。本次調查發現，通過個性化的醫學營養治療，妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平均控制在理想范圍內，妊娠期高血壓、子癇前期等孕婦并發癥及巨大兒等新生兒并發癥的發生率明顯下降，有效的預防了妊娠期糖尿病的并發癥，減少了母嬰危害。糖尿病的治療均以飲食治療為基本治療。醫學營養治療關鍵在于配制個性化的膳食，充分考慮等量碳水化合物的不同類型及不同食物對血糖的影響，控制血糖在理想范圍內，在保證孕婦和胎兒得到最合適的營養、獲得適當的體重增長的同時，不致因飲食的過量和不均衡，造成孕婦、胎兒的超重，以及孕婦血糖增高［3］。妊娠期糖尿病宜早期發現，早期開展營養治療。妊娠期糖尿病是妊娠始發，應在孕24周開展妊娠期糖尿病篩查，早期發現糖耐量異常或糖尿病，及早進行醫學營養治療，減少母嬰并發癥。

采用的醫學營養治療方法簡便、易操作。采用營養食譜加減，充分利用當地特色的營養食材，制定2000 kcal的個性營養食譜，科學合理、操作簡單，適合大眾家庭使用。另外，在配餐過程中，逐漸普及圍生期營養知識，使得孕婦及其家庭成員充分理解醫學營養知識的重要性，有利于糖代謝異常孕婦的自我管理。對照組是產科門診醫師的隨機講解，難免會出現矯枉過正而影響血糖控制，造成胎兒發育不良。

孕婦體重增長過快、肥胖是妊娠期糖尿病的最重要的高危高發因素。妊娠期糖尿病孕婦在治療中首要任務就是合理均衡飲食、控制體重。通過醫學營養治療，為糖耐量異常的孕婦制定個性化的食譜，減少熱量的攝入，保證母嬰營養，使孕婦的體重得到了合理的控制，降低了孕期風險。孕期孕婦體重變化對新生兒出生體重影響較大。孕婦孕期體重變化是評價孕期營養狀況的直接指標。調查發現，孕期體重增加較多的孕婦，新生兒平均出生體重較高［4］。有報道稱孕期體重增加15 kg及以上者，巨大兒發生率明顯增加。控制孕婦體重對降低巨大兒發生率有一定作用［5］。

妊娠期糖代謝異常，孕婦產前子癇的發生率增高。產前子癇是孕期常見的并發癥，對分娩結局產生重要的影響。有文獻報道，妊娠期糖尿病孕婦子癇前期發病率是正常孕婦的3～5倍［4］。本次調查發現，醫學營養治療對降低孕婦子癇前期及巨大兒的發生率有明顯效果，與國內相關文獻報道相符。因此，早期發現孕婦糖代謝異常，及早進行醫學營養治療，有效的控制孕婦血糖水平，減少產前子癇以及降低巨大兒發生率，從而改善孕產婦圍生期結局。

綜上所述，對妊娠期糖尿病孕婦應針對不同的個體，有的放矢地進行健康指導和有效的營養治療，使患者更好地控制了空腹、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白，對肥胖、有糖尿病族史及既往生產過巨大兒等孕婦，嚴格按照孕產婦系統管理，進行定期產前檢查，建立營養檔案，合理飲食，均衡營養，及早識別和診斷GDM，及早合理地控制孕婦血糖，減少巨大兒等母源性疾病的發生，有效地降低母嬰的合并癥和并發癥，改善圍生期結局，提高母嬰生存質量。

1 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005.159-162.

2 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.509.

3 曹澤毅主編.中華婦產科學.第3版.北京:人民衛生出版社，2004.510.

4 楊慧霞.妊娠期糖尿病流行病學現狀.中華全科醫師雜志，2005，4:453-455.

5 張眉化，楊慧霞，孫偉亞.糖尿病家族史與妊娠期糖代謝異常發病相關性的前瞻性對照研究.中華糖尿病雜志，2005，13:163-166.