藥物自我處置和癥狀自我監控技能訓練對住院精神分裂癥患者生活質量的影響

曹至進

精神分裂癥是一種較常見的精神科疾病，在人群中的發病率為0.5% ～1%［1］。影響精神分裂癥患者的生活質量的因素是多方面的，也是非常復雜的。由于精神癥狀、治療方法、社會功能損害、認知功能缺陷、社會歧視、偏見等因素的影響，精神分裂癥患者的生活質量明顯低于正常人［2］。因此，研究如何提高這些病人的生活質量，讓他們更好的回歸社會，減少社會資源的浪費，已逐漸成為精神科醫生關注的焦點［3］。研究表明藥物自我處置技能訓練和癥狀自我監控技能訓練可提高患者的社會功能，降低殘疾程度［4，5］。我們對住院精神分裂癥患者實施藥物自我處置和癥狀自我監控技能訓練，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10至2012年12月收住我院治療的精神分裂癥患者131例。入組標準:(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)精神分裂癥的診斷標準;(2)經系統抗精神病藥物治療后，急性癥狀得到控制，病情相對穩定，簡明精神病評定量表(BPBS)18項版本總分≤20分;(3)初中以上文化程度，年齡18～59歲;(4)至少有1位家屬作為監護人與患者一起居住;(5)簽知情同意書自愿參與。排除標準:(1)合并智力障礙患者;(2)合并嚴重軀體疾病和腦器質性疾病的患者。按隨機數字表法將其分為技能訓練組(以下簡稱訓練組，66例)和對照組(65例)。因研究期間患者出院而脫落9例(6.9%)，所以完成研究者122例，訓練組60例，對照組62例。

1.1.1 訓練組:男33例，女27例;平均年齡(38±10)歲;已婚19例，離異16例，未婚25例;文化程度高中以下19例，高中及以上41例;住院次數平均(7±2次);有精神病陽性家族史11例;病程1.5～29.1年，平均(10.5 ±2.1)年。

1.1.2 對照組:男34例，女28例;平均年齡(39±12)歲;已婚22例，離異14例，未婚26例;文化程度高中以下17例，高中及以上45例;住院次數平均(8±2次);有精神病陽性家族史14例;病程1.1～28.5年，平均(10.1±1.9)年。2組在性別比、年齡、病程、文化程度、陽性家族史、婚姻及住院次數等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 技能訓練內容和形式:兩種技能訓練程式選自Liberman編寫的《社會獨立生活技能》［6］。其中藥物自我處置程式包括4部分:掌握抗精神病藥作用的有關知識、學會正確管理自己的方法和評估自己所服藥物的作用、識別并處置藥物副作用及學會與醫務人員商討解決與用藥相關的問題;癥狀自我監控程式也包括4部分:識別病情復發的先兆癥狀、監控復發先兆癥狀、處置持續癥狀及拒絕飲酒和吸毒等。訓練形式為分組訓練，每組6～10例;每周上3次課，每次90～120 min，持續20周;由4名精神科醫師和4名經過培訓的主管護師擔任訓練師。

1.2.2 治療方法:在抗精神病藥治療的前提下，訓練組在傳統的住院心理干預模式基礎上加用技能訓練;對照組僅為傳統的住院心理干預模式，不加技能訓練。

1.2.3 評定工具:自制一般情況調查表，了解患者的人口學特征、分型、病史、病程、住院次數、受教育程度、家庭環境等;住院患者護士觀察量表(Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE-30)［7］和 MOS健康狀況問卷(the MOS item short from health survey，SF-36)［8］，在訓練前和訓練結束時(20周末)對調查對象進行評定。其中，NOSIE由Honigteld G等于1965年編制，有30項和80項兩種版本，本研究用的是30項版本，該量表為頻度量表，按照具體現象或癥狀的出現頻度，分為0～4分的5級評分法:(0)無;(1)有時是或有時有;(2)較常發生;(3)經常發生;(4)幾乎總是如此。MOS健康狀況問卷(SF-36)是美國醫學結局研究組(MOS)開發的一個生命質量普適性測定量表，又稱簡化36醫療結局研究量表，包括8個分量表，共36個條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，是目前國際上最為常用的生命質量標準化測量工具之一。此兩個量表均具有較好的信度和效度，在國內應用較廣。

1.2.4 評定方法:采用雙盲法，即評定者和研究對象皆不知分組情況來觀測，治療師不參加評分，參加評分者不到訓練現場并不準問及患者的訓練情況。由經過統一培訓的4名精神科主治醫師和4名主管護師進行診斷和量表的調查及評定，對診斷標準和評定工具一致性檢驗的 Kappa值為0.87 ～0.95(P ＜0.01)。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，以入組時與末次觀測的差值來反映各觀測指標入組前后的變化，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組NOSIE-30各因素評分的比較 與入組時比較，干預組20周末的積極因素增分值、消極因素減分值和總評估增分值均優于對照組(P＜0.01);對照組上述各因子雖亦有所升高，但幅度顯著低于干預組(P＜0.05)。見表 1。

2.2 2組訓練前后生活質量的變化比較 訓練前2組各因子比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。訓練20周后，2組比較，訓練組在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康諸因子及總分均顯著高于對照組(P＜0.05)，在健康變化因子方面2組相比較差異無統計學意義(P=0.095)。見表 2。

3 討論

目前普遍認為生活質量是一多維度的概念，包括心理、社會、軀體角色與社會功能諸方面的客觀狀態和主觀感受。隨著醫學模式的轉變，醫學的目的與健康的概念不再是單純的生命保存和延長，同時還要提高生活質量。精神分裂癥病人的生活質量明顯低于正常人［1，2］。如何提高精神病人的社會功能，改善生活質量，讓他們更好地回歸社會，從而減少社會資源的浪費是現代精神康復研究的重點。

表1 2組訓練前后NOSIE-30評分差值的比較 分，

表1 2組訓練前后NOSIE-30評分差值的比較 分，

注:積極因素=訓練后積極因素分-訓練前積極因素分(增分值);消極因素=入組時點消極因素分-觀測時點消極因素分(減分值);總評估=觀測時點總評估分-入組時點總評估分(增分值)

因子 訓練前 訓練后0.261 0.000積極因素訓練組(n=60) 19.5 ±4.8 22.4 ±11.6對照組(n=62) 17.6 ±3.4 10.7 ±8.5 t值 1.733 20.927 P 值 0.186 0.000消極因素訓練組(n=60) 38.9 ±6.4 20.8 ±11.5對照組(n=62) 40.7 ±4.1 11.5 ±8.3 t值 1.682 31.248 P 值 0.327 0.000總評估訓練組(n=60) 137.8 ±20.0 41.9 ±13.7對照組(n=62) 145.3 ±11.8 16.2 ±11.4 t值 2.014 19.821 P值

本文采用MOS健康狀況問卷(SF-36)測量住院精神分裂癥患者的生活質量，是因為該問卷涉及軀體和精神健康兩個方面，所有項目容易理解，測評時花費時間較短，而且是目前國際上最為常用的生活質量標準化測量工具之一［9］，也是全面評價精神分裂癥患者生活質量有效和可靠的量表［10］。

研究發現精神分裂癥生活質量的影響因素首先是精神癥狀，其次為社會功能［2，11］。本研究采用Liberman編寫的藥物自我處置和癥狀自我監控技能程式，以培養其獨立解決問題的能力為基礎，使其掌握預防復發的技能。結果顯示，經技能訓練后，訓練組患者生活質量顯著高于對照組。與張玲等［12］研究結果一致。分析可能有如下原因:(1)一方面，本研究顯示，在訓練結束后訓練組NOSIE-30中積極因素及消極因素的改善均顯著優于對照組。說明本措施在促使干預組患者精神病性癥狀得到控制并持續穩定的同時，其社會功能(如始動性缺乏和社交技能缺陷等)也得到顯著改善。(2)另一方面，研究表明加強對精神分裂癥患者的藥物治療是改善其生活質量的關鍵［11，13］。藥物自我處置訓練可以提高患者對藥物的依從性，使患者掌握了正確管理和服用藥物的技能，并有助于恢復患者的自知力，堅持服藥的主動性和積極性得到了提高，使藥物的療效得以充分發揮。癥狀自我監控技能訓練則有助于維持自己目前的良好狀態和預防病情復發。

表2 2組訓練前后SF-36評分比較 分，

表2 2組訓練前后SF-36評分比較 分，

因子 治療前奎硫平組 氯丙嗪組 t值 P值治療后奎硫平組 氯丙嗪組 t值 P值生理機能 69.41 ±23.74 68.87 ±21.65 2.021 0.261 85.97 ±18.31 69.91 ±22.61 16.622 0.005生理職能 34.46 ±31.43 33.12 ±29.47 2.010 0.278 68.20 ±31.25 39.44 ±30.15 19.724 0.000軀體疼痛 64.29 ±23.97 65.48 ±25.36 2.054 0.257 76.58 ±24.01 67.51 ±24.99 8.589 0.041總體健康 54.66 ±27.49 55.77 ±26.45 1.979 0.274 68.87 ±20.64 57.13 ±21.56 9.264 0.037生命活力 60.22 ±20.67 59.44 ±21.31 2.031 0.259 72.11 ±17.42 62.05 ±21.49 9.784 0.034社會功能 54.35 ±24.58 56.11 ±23.44 2.001 0.283 70.43 ±22.68 59.34 ±24.61 10.421 0.032情感職能 42.44 ±32.65 42.11 ±31.27 1.893 0.310 78.19 ±27.89 59.63 ±35.27 16.754 0.004心理健康 65.32 ±17.84 64.77 ±20.04 2.014 0.275 73.12 ±16.34* 63.78 ±20.73 9.476 0.035健康變化 56.14 ±17.69 55.47 ±18.99 2.011 0.277 63.46 ±21.17 59.14 ±23.10 4.643 0.095總分 57.08 ±20.75 56.94 ±21.02 2.047 0.241 74.31 ±17.83 60.55 ±18.67 13.473 0.007

本研究探討了藥物自我處置和癥狀自我監控技能程式訓練對住院精神分裂癥患者生活質量的影響，提示在藥物治療的同時開展有效的針對性地康復治療手段，加強心理關懷和社會支持，有助于提高住院精神分裂癥患者的生活質量，促進其全面康復。

1 Kirkpatrick B，Miller B，García-Rizo C，et al.Schizophrenia.Clin Schizophr Relat Psychoses，2013，21:1-23.［Epub ahead of print］

2 Ritsner MS，Grinshpoon A.Ten-year quality of life outcomes of patients with schizophrenia and schizoaffective disorders.Clin Schizophr Relat Psychoses，2013，14:1-32.［Epub ahead of print］

3 黃承繁.中國精神分裂癥患者生活質量現狀、影響因素及對策.內科，2008，3:765-766.

4 向應強，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監控技能訓練對預防精神分裂癥復發的作用初探.中華精神科雜志，2001，34:153-155.

5 段武鋼，孫全新，曾德志，等.藥物結合技能訓練對恢復期精神分裂癥患者康復的影響.中國康復理論與實踐，2010，16:168-170.

6 Liberman RP.Social and independent living skills medication m anagement model symptom man agement model(Trainers Manual).Los Angeles Acad Press，1986:1-398.

7 張明園主編.精神科評定量表手冊.第2版.長沙:湖南科學技術出版社，2003.214-217.

8 張作記主編.行為醫學量表手冊.北京:中華醫學電子音像出版社，2005.54-59.

9 李春波，何燕玲.健康狀況調查問卷SF-36的介紹.國外醫學精神病學分冊，2002，29:116-118.

10 盛承東，王祖承，李春波，等.健康狀況調查問卷應用于精神分裂癥患者中的信度和效度.上海精神醫學，2002，14:151-153.

11 高麗紅，路光輝，王春霞.舒必利與阿立哌唑對精神分裂癥患者生活質量影響的對照研究.精神醫學雜志，2010，23:450-452.

12 張玲，謝焱，何芬蘭，等.藥物自我處置程式訓練改善精神分裂癥患者生活質量的對照研究.廣西醫學，2009，31:1772-1774.

13 施永斌，何瓊娜，褚慶文，等.藥物自我處置技能訓練對分裂癥患者服藥依從性的影響.中國健康心理學雜志，2012，20:1477-1479.