無創機械通氣對重度急性左心衰療效觀察

陳鋒 劉景峰 張萬義

重度急性左心衰是臨床常見的急危重癥，也是急診常見病，起病急進展迅速，最終因心源性肺水腫導致呼吸衰竭，嚴重者CO2潴留影響患者神志，需要有創機械通氣治療以改善氧合，緩解呼吸肌疲勞，防止CO2潴留，迅速緩解心衰癥狀，從而為臨床搶救工作爭取時間［1］。然而在臨床工作中由于部分患者家屬常常拒絕有創機械通氣，在一定程度上增加了急診醫生搶救難度，導致搶救成功率明顯下降，成為急診醫生工作中面臨的一大挑戰［2，3］。我院急診科自2010年9月至2013年2月開始對此類患者嘗試應用常規藥物加無創機械通氣治療，本研究旨在探討無創機械通氣在治療重度急性左心衰患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2010年9月至2013年2月于我院急診就診并住院的46例重癥急性左心衰患者，男26例，女20例;年齡49～88歲，平均年齡(72.4±12.9)歲。高血壓性心臟病15例(32.6%)，冠心病22例(47.8%)，風心病 5 例(10.9%)，心肌病 4 例(8.7%)。診斷符合人民衛生出版社出版的第7版內科學急性左心衰的診斷標準。發作誘因分別為呼吸道感染、勞累、不適當停藥或減藥及情緒激動。排除標準:慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、氣胸、哮喘、肺栓塞等呼吸系統疾病以及腎功能不全少尿或無尿者，治療2 h內死亡患者。本研究經患者或家屬知情同意拒絕有創機械通氣。

1.2 分組 將上述患者隨機分為治療組:常規藥物治療基礎上加無創呼吸機輔助呼吸;對照組只給予常規藥物治療，每組23例。2組患者在年齡、性別比及基礎疾病方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 方法 治療組患者給予由泰科無創呼吸機經口鼻面罩輔助呼吸，模式為PSV ST，參數設置:吸氣壓(IPAP)12～26cm H2O，呼氣壓(EPAP)4～16cm H2O，起始氧流量為10 L/min，之后根據血氣分析調整在5～10 L/min。

1.4 監測指標 觀察治療前、后2 h患者臨床征象變化:呼吸困難、強迫端坐體位、肺部羅音、神志以及心率(HR)、呼吸(RR)、平均動脈壓(MAP)、動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)的變化［2，4］;有無誤吸、腹脹等并發癥;7 d 死亡率。

1.5 療效評定標準 顯效:呼吸困難、神志明顯好轉，可高枕位休息，肺內濕羅音減少至1/2肺野，PaO2≥60mm Hg，PCO2≤60mm Hg。有效:呼吸困難、神志明顯好轉，肺內濕羅音減少，但仍在1/2肺野以上，血氣分析較前好轉但未達上述指標。無效:未到達有效標準。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組與對照組相比，呼吸困難、強迫端坐呼吸、肺內啰音及神志好轉情況均明顯高于對照組(P＜0.01)，7 d死亡率明顯低于對照組(P ＜0.05)。見表1。

2.2 呼吸功能及血流動力學變化 治療組:與治療前相比，治療后2 h，HR、RR 減慢明顯(P ＜0.05)，PaO2明顯增高、PCO2明顯下降、MAP明顯下降，PaO2/FiO2明顯改善，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。表2、3。

表1 臨床療效及7 d死亡率比較 n=25，例

表2 2組血氣分析及氧合指數變化 n=23，

表2 2組血氣分析及氧合指數變化 n=23，

注:與治療前比較，*P ＜0.01

PaO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)組別PaO2/FiO2治療前 治療后治療組 46.2 ±5.4 64.0 ±7.5* 80.0 ±3.9 58.4 ±5.5* 75.8 ±8.8105 .7 ±13.3治療前 治療后 治療前 治療后*對照組 45.2 ±4.3 53.5 ±7.3* 81.4 ±3.7 79.7 ±6.4 72.8 ±4.8 89.2 ±12.3*t值0.731 4.819 － 1.195 －12.093 1.447 4.838 P值0.469 0.000 0.238 0.000 0.155 0.000

表3 2組患者HR、RR及MAP變化 n=23，

表3 2組患者HR、RR及MAP變化 n=23，

注:與治療前比較，*P ＜0.01

RR(次/min)組別 HR(次/min)MAP(mm Hg)治療前 治療后治療組 138.2 ±11.0 114.4 ±12.1* 31.4 ±2.5 22.4 ±2.4* 134.1 ±17.7 104.1 ±13.5*治療前 治療后 治療前 治療后對照組 138.7 ±14.2 133.2 ±12.2* 32.3 ±2.0 28.9 ±3.1* 126.0 ±20.7 115.6 ±17.3*t值 －0.104 －4.754 －1.050 －7.807 1.416 －2.511 P值0.917 0.000 0.300 0.000 0.164 0.016

2.3 并發癥 治療組有1例發生誤吸，經吸痰及加強護理后好轉，未影響治療，5例發生腹脹，經胃腸減壓及灌腸等保守治療后好轉。

3 討論

近年來隨著無創機械通氣技術的不斷成熟與完善，其在心血管領域得到越來越多的重視，在重度急性左心衰患者，除了給予強心、利尿、擴血管等傳統治療方法的同時，機械通氣為醫生尤其是急診醫生提供了有效的治療手段，可幫助患者改善呼吸困難程度，改善預后。研究證實機械通氣使肺泡內壓升高，抑制液體由毛細血管向肺泡內滲漏，減輕肺水腫，改善氧彌散;合理應用呼氣末正壓通氣可避免和防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低肺內分流，糾正由肺內分流增加所致的低氧血癥［3］;機械通氣還可通過氣道壓力和胸腔內壓力增加，使靜脈回流適當減少，左心充盈得到調整，左室前負荷減低;而且氣道壓和胸腔內壓增加，降低心室跨壁壓，也降低了后負荷，最終使心功能得到改善;同時，機械通氣可以減少呼吸做功，降低機體耗氧，緩解過度應激反應，有利于心衰好轉［5，6］;此外還可通過改善缺氧和酸中毒，使抗心衰藥物更能發揮其應有的作用。

對于拒絕有創機械通氣的重度急性左心衰患者，除了常規抗心衰藥物治療，本研究嘗試應用無創機械通氣治療，取得了滿意的療效，雖然無創機械通氣的禁忌癥之一是神志不清，有誤吸風險患者，但在應用常規藥物不能取得良好療效的情況下，在嚴密監護下使用無創機械通氣并未發生嚴重并發癥。本研究顯示治療組動脈血氧分壓以及氧合指數較治療前有大幅度提高，說明無創機械通氣能有效維持適當的氣道壓力，防止肺泡陷閉、減少肺動靜脈樣分流、減輕肺泡水腫液體的滲出，輔以較高的吸入氧濃度，明顯改善了氧氣由肺泡向血液的彌散及組織氧供應，當缺氧得到改善后，繼發于缺氧的代謝性酸中毒就會得到相應的緩解，增加了改善心衰藥物的敏感性，在一定程度上增加了搶救成功率。動脈血二氧化碳分壓的下降，充分表明無創通氣可以改善急性左心衰患者通氣障礙，尤其對那些發生呼吸肌疲勞的患者更為有意義，可以保證這部分患者呼吸肌得到短時間休息，爭取更多時間來治療和緩解導致心衰的原發疾病。治療前后平均動脈壓的下降提示無創通氣增加了氣道及胸腔內壓，進而減少了左心回心血量以及降低了心室跨壁壓，在一定程度上降低了左心前、后負荷，當然，平均動脈壓的下降，也是指導調整呼吸機壓力的重要參數，當平均動脈壓明顯下降時，就應該逐漸降低呼吸機壓力，以免影響心臟血液回流，引起血流動力學異常。

通過本研究雖然無創機械通氣改善了部分患者的臨床癥狀及預后，但對于此類患者，醫務人員需要給予更嚴密的監測和大量的護理工作，無創機械通氣雖然具有創傷性小、易被患者接受、治療效果肯定等優點，但部分病例由于原發病嚴重，治療效果差，本研究中治療組死亡2例，1例并發室性心律失常，1例發生急性心肌梗死。對照組8例死亡:4例原發疾病加重，3例發生心源性休克，1例并發急性心肌梗死。但無創機械通氣可通過改善患者氧合，降低平均動脈壓等作用，使部分患者生存時間延長，為治療原發病提供時間窗。通過對此類患者的治療，作者有以下體會:(1)對于高血壓性心衰，無創機械通氣通過增加氣道內及胸腔內壓，降低平均動脈壓，減輕前后負荷，治療效果較好。(2)對于血流動力學不穩定以及急性心肌梗死并發心衰的患者，由于其對血液動力學的影響，效果欠佳，應慎用。(3)那些煩躁不安的患者無法耐受面罩或具有幽閉恐懼的患者不能順利接受無創通氣，但部分患者應用嗎啡后可以產生鎮靜作用，緩解了緊張情緒，而且未發生呼吸抑制現象。(4)治療過程中嚴密監護，一旦發生嘔吐，應及時清理，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)治療前一定要與患者及家屬溝通，確定其拒絕有創通氣。(6)無創機械通氣雖然具有諸多優點，但很大程度上取決于患者依從性，可控性差，對于達到有創通氣的患者如家屬通氣仍應首選有創通氣。本研究樣本量偏少，研究結果尚需多中心大樣本的研究進一步證實。

1 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫學，2007，19:65-72.

2 張紅璇，葉珩.機械通氣搶救重癥急性左心衰12例.實用醫學雜志，2001，17:388-390.

3 Kosowsky JM，Storrow AB，Cadenton SC.Continuours and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Am J Emerg，2000，18:91.

4 陳亞利，霍敏琴，楊梅.無創正壓通氣在治療急性左心衰中的應用價值研究.中國實用內科雜志，2005，25:428.

4 Gali B，Goyal DG.Positive pressure mechanical ventilation.Emerg Med Clin North Am，2003，21:453-473.

6 王繼芹，孫克玉，蔡振林.機械通氣在治療急性左心衰竭中的應用價值研究.中國急救醫學，2004，24:150-151.