輸尿管鏡鈥激光碎石取石術35例并發癥分析

儂智虎 姚孝奎 田景衛

云南文山州中醫醫院外科 云南文山 663000

輸尿管鏡鈥激光碎石取石術35例并發癥分析

儂智虎 姚孝奎 田景衛

云南文山州中醫醫院外科 云南文山 663000

目的:探討分析輸尿管鈥激光碎石取石術患者術后常見并發癥，并探討相應的預防措施。方法:回顧性分析在我院行輸尿管鈥激光碎石取石術并出現并發癥的35例患者的臨床資料，總結有效的并發癥預防措施。結果:35例患者中發生尿路感染14例(40%)，出血10例(28.6%)，輸尿管黏膜損傷8例(22.8%)，輸尿管穿孔3例(8.6%)。結論:輸尿管鈥激光碎石取石術患者術后均會存在不同程度的并發癥，應熟練掌握常見并發癥的發病特點，可有效降低術后并發癥，改善患者預后。

輸尿管鏡碎石取石術;并發癥;臨床分析;防治

近年來，隨著我國醫療科技的不斷創新與完善，關于輸尿管結石的微創手術治療設備也在不斷改進與完善，輸尿管硬鏡下鈥激光技術憑借其創傷小、有效、術中出血少、安全、恢復快、術后并發癥較少等優勢被廣泛應用于各類腔內碎石手術治療中［1］。但由于患者自身身體健康狀況、術者實際技術水平以及所用設備質量等多方面因素影響，患者術后極易出現各種不同程度的并發癥。據相關資料報道［2］，目前輸尿管硬鏡下鈥激光碎石取石術后并發癥發生率達到6%－10%左右，其中并發癥程度較為嚴重患者發生率達到0.5%－1%左右，嚴重影響患者的身心健康以及生活質量。為降低輸尿管硬鏡下鈥激光碎石取石術后并發癥發生率，本文對我院收治的35例并發癥患者的臨床資料進行回顧性分析，總結有效的預防措施，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年8月－2013年10月在我院行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術的330例患者臨床資料，術后發生并發癥35例，35例患者中男26例，女9例;年齡35－59歲，平均(53.7±2.6)歲;病程4d－10個月;單發性結石者10例，多發性結石25例;輸尿管結石部位:上段18例，中段10例，下段7例。

1.2 方法

采取全身麻醉處理，取患者截石位，在輸尿管鏡硬鏡下經尿道逆行從患者患側輸尿管將F4－5輸尿管插入，留置F10進口導尿管。待妥善固定后，讓患者轉為俯臥位，墊高腹部，在C臂x光線監視下，建立上盞通道，利用筋膜擴大器在導管引導將腎造瘺口依次擴張，在F14工作鞘中置入輸尿管鏡［3］。仔細探查結石位置，插入鈥激光光纖將結石擊碎，體積較大的結石碎片應用石鉗直接取出;若患者結石下段出現息肉包裹或結石下段息肉阻塞，則首先應該采用鈥激光將息肉切除，然后再進行碎石取石。應用水流將碎石沖洗干凈，采用C臂X機以及內鏡探查是否仍存在殘石，待確定無殘留碎石后應將F5進口雙J管在斑馬導絲引導下置入，進行引流，術畢。

2.結果

35 例患者中發生尿路感染14例(40%)，出血10例(28.6%)，輸尿管黏膜損傷8例(22.8%)，輸尿管穿孔3例(8.6%)。如表1所示。

表1 術后并發癥發生情況(n，%)

3.討論

輸尿管結石是臨床泌尿外科較為常見的一種疾病，臨床治療主要以手術為主，其中較為常用的是輸尿管上段結石經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、體外沖擊波碎石術(ESWL)、后腹腔鏡切開取石術、輸尿管鏡碎石取石術(URL)以及傳統開放手術等［4］。近年來由于鈥激光碎石設備的不斷完善與改進，輸尿管硬鏡下鈥激光技術的重要性越來越突出，雖然與其他治療手段相比，輸尿管硬鏡下鈥激光技術具有一定優勢，但在病情、環境、設備等影響下，仍然會存在不同程度并發癥。本文對我院收治的330例輸尿管結石患者進行分析，發現35例患者發生并發癥，并發癥發生達到10.6%，低于郭應祿等研究報道結果(16.4%)，考慮可能是由于樣本量過少有關。筆者經經驗總結較為常見的并發癥主要包括以下幾種:

3.1 尿路感染。術后所有患者均出現一定發熱癥狀，但經3－4d后均恢復正常，金大社經相關研究表明，患者術后極易出現尿路感染，考慮其原因主要是由于手術時間過長、引流不充分、腎盂壓力過高、結石造成泌尿系梗阻等相關因素有關。因此術前行尿培養，膿腎先行腎造瘺引流，縮短手術時間。術后應密切監測患者的呼吸、脈搏、體溫等生命體征變化情況，應積極進行抗感染治療，若患者出現高熱或體溫不升，血壓不穩，心率快應早期按感染性休克處理。術后每天應用0.25%碘伏進行造瘺口消毒，注意保持衛生。應在無菌操作條件下更換引流袋。上述措施可減少患者此項并發癥的發生。

3.2 出血。出血是輸尿管鈥激光碎石取石術患者最為常見的一種并發癥，若由于輸尿管黏膜損傷、引流管刺激等因素導致出血，一般在術后5d左右會自覺消失血尿癥狀。但大多數患者出現血尿、出血癥狀主要是由于腎實質血管損傷所致［5］。因此在臨床治療過程中，應密切觀察患者引流液的流量、性質、顏色等，并及時做好相應記錄;多注意臥床休息，將造瘺管夾閉造瘺管，積極采用輸血、止血等治療措施，必要時應及時采取介入栓塞出血血管。本組10例患者均及時發現，采取對癥處理，24h后出血均停止，1－2d后尿色轉清。

3.3 輸尿管黏膜損傷。本組有8例患者出現輸尿管黏膜損傷，一般而言，這種損傷程度較輕，只要發現及時，立即抽回導管或導絲，并不會損傷患者，但若術者進行逆行插管時，未及時發現而進一步擴張時會進一步加重黏膜損傷程度，導致輸尿管穿孔甚至撕裂。因此在進行插管前，應進行輸尿管逆行造影，動作應輕柔，若在插管過程中遇到阻力不可強行，若發現導絲在黏膜下應立即拔出。

3.4 輸尿管穿孔。主要是由于術者操作技術不熟練，在嵌頓結石處理過程中，取石鉗應用不當導致輸尿管損傷，并未注意黏膜下切割傷，從而導致引流不通暢，尿液外滲，患者常常伴有腰部疼痛、酸脹等癥狀。因此術中應定期詢問患者是否有感腹部不適，護理人員應注意觀察腹部情況。本組3例患者均發現及時，指導患者頭高臥位、健側臥位，正確安放造瘺管、雙J管后完全治愈。

3.5 輸尿管撕脫。是輸尿管鏡術最嚴重的并發癥，Johnson等統計5l17例中有17例發生，發生率為0.3%。方克偉等統計1100例中有2例發生，發生率為0.2%。本次研究中輸尿管撕脫0例，發生率為0%，可能由于樣本較少，與其他研究結果不符。輸尿管撕脫的發生與操作者的經驗不足有關。一旦發生，后果嚴重，因此在臨床中應以預防為主。出入鏡時要溫柔操作，切記不可大幅度動作，不可強行取結石，退鏡時會因阻力過大不易拔出，可插入導管，使腎內液體流出，鎮痛處理，留置導管，作" 之"字形退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體。

綜上所述，近年來隨著腔內泌尿微創技術以及鈥激光設備的不斷創新與完善，輸尿管鈥激光碎石取石術憑借其獨特的優勢逐漸慢慢取代傳統的開放手術，但由于術者操作技術、患者自身情況等原因，導致患者術后均會存在不同程度的并發癥，應熟練掌握常見并發癥的發病特點，可有效降低術后并發癥，改善患者預后。

［1］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2012:869－871.

［2］潘兆君，黃偉佳，黃興成，等硬性輸尿管鏡術中入鏡困難的處理［J］.嶺南現代臨床外科，2012，6(3)223－224.

［3］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析［J］.中華秘尿外科雜志，2012，27(7):447－449.

［4］李遜，曾國華，陳文忠，吳開俊.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會［J］.中華泌尿外科雜志.2004(06)

［5］羅勇，靳風爍，王洛夫，萬江華，葛成國，蘭衛華.輸尿管鏡手術致輸尿管損傷的處理及預防［J］.創傷外科雜志.2010(02)

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1009－6019(2014)09－0216－02