院前急救護理記錄單的設計與應用

殷加玲

江蘇省連云港市急救中心護理部 江蘇連云港 222004

院前急救護理記錄單的設計與應用

殷加玲

江蘇省連云港市急救中心護理部 江蘇連云港 222004

目的:根據院前急救護理工作的特殊性，設計形成院前急救護理記錄單，全面提高院前急救護理質量。方法:按照簡單實用、易于操作、規范便捷的原則，自行設計院前急救護理記錄單。結果:院前急救護理記錄單主要包括接診時間、病人基本信息、出車類別、體格檢查、受傷情況、搶救處置措施、轉院病人狀態、與醫院交接信息等內容。結論:院前急救護理記錄單的設計與應用對院前急救起到了重要的作用。

院前急救;護理;記錄單

院外急救醫療服務的質量直接決定了傷病員的搶救成功率，與居民的生命安全息息相關［1］。在執行院前急救任務時，及時記錄和保存院前急救的相關信息，對成功救治病人及提高管理質量至關重要。規范院前急救相關登記表格不僅能夠客觀反映院前急救工作執行情況，而且能及時發現院前急救工作的安全隱患、防止醫療糾紛的發生，為制定院前急救規章制度提供依據［2］。為全面提高院前急救護理質量，我中心根據院前急救護理工作的特殊性，設計形成院前急救護理記錄單，取得了較好

效果。

1 記錄單的設計

1.1 設計思路

要求使用方便，節約時間，能在轉運途中短時間內記錄病人的個人情況、疾病狀況、體格檢查、搶救處置措施以及與醫院交接時病人基本狀況等信息，利于院前和院內的交接和資料保存，同時也利于產生醫患糾紛時的自我舉證。

1.2 設計方法

針對本市院前急救特點和急救覆蓋區域大，兼有縣區、鄉鎮醫院的轉診的特點，結合相關文獻資料，組織護理部及急救科骨干人員擬定初稿，經全科討論后開始試行，在實際使用過程中對部分內容進行修改，最終形成《院前急救護理記錄單》。

1.3 版式內容

《院前急救護理記錄單》主要包括接診時間、病人基本信息、出車類別、體格檢查、受傷情況、搶救處置措施、轉院病人狀態、與醫院交接信息八部分內容，表格最后附有出車護士、出車醫生、醫院接診護士簽字欄。記錄表右上角由中心統一印制病歷號，便于科內保存和調用。記錄表具體內容見表1。

表1 院前急救護理記錄單

［與醫院交接］到醫院時間:年月日時分;意識狀態:□清楚□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷;生命體征:T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg，SPO2%靜脈通道:□通暢□堵塞□脫落其它物品交接:□有□無出車護士:出車醫生:送往醫院:醫院接診護士簽名:

2 記錄單的應用

2.1 記錄要求

記錄單具體填寫時，應注意接診時間為抵達現場患方告知相關病情的具體時間，要求具體到時到分;病人基本信息為所需救護人員的一般個人信息，并根據醫生檢查填寫初步診斷信息;出車類別要求具體填寫抵達的救護現場地址;受傷情況需勾選病人傷痛部位，同時記錄簡要病況;與醫院交接信息要填寫救護車抵達醫院時的基本情況。

2.2 使用要求

該記錄單適用于院前急救護理，記錄要完整、客觀、準確;要求統一記錄格式，字跡清楚，書寫規范，禁止涂改;記錄表上的諸項內容和相關簽名均為原始記錄資料，要求親筆簽名。

3 小結

在執行院前急救任務時，記錄和保存執行院前急救的相關信息，記錄院前搶救措施，患方的要求以及相關的告知內容等各種相關證據，在保障患方利益的同時可以起到保護醫護人員的合法權益［3］。在急救護理實踐中發現該記錄單涵蓋了從抵達救護現場到接回病人的所有時間內病人的基本情況及搶救處理措施等內容，且多為勾選項目，護士只需在相應項目前打勾即可，內容齊全，記錄簡單，具有較好的適用性。同時，書面的交接班也能對院內院外護理人員交接起到督促作用，保證交接質量，規范了院前急救護理流程，規范了護理行為。院前急救護理記錄單促進了院前急救工作項標準化、規范化發展，有利于院前急救護理工作的質量控制。在后續研究中，將進一步對此表格進行網絡化管理，保留紙質記錄的同時，將記錄內容與網絡系統同步，以推動院前急救護理的信息化的實現。

［1］葉再元，蔡文偉，徐偉偉，等.浙江省院外急救資源現狀調查與分析［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2008，3(1):19－24.

［2］張生華，周曉華.院前急救相關登記表格的建立與實施效果［J］.全科護理，2011，9(9):2411－2412.

［3］漆曙光，李燦華，嚴鳳霞.院前急救登記表格的設計和應用［J］.中國醫藥指南，2009，7(13):157－159.

R473.6

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1009－6019(2014)09－0067－02