中西醫結合社區綜合干預對171例糖尿病的管理效果分析

王傳學，楊 林

（廣州市白云區三元里街社區衛生服務中心，廣州 510405）

糖尿病（diabetesmellitus，DM）因其病程長、并發癥多、致殘率高等原因，給個人、家庭和國家帶來極大的負擔，已成為重要的公共衛生問題。近20年來，我國的糖尿病患病率增長迅速，2010年患病人數已超過9 200萬，成為全球糖尿病患者最多的國家［1］。因此，如何有效地管理和控制糖尿病，是目前亟待解決的問題。社區服務機構作為面向廣大病患的最基層、最直接的醫療單位，對患者進行疾病知識及防治的宣傳，為疾病的發現與防治提供了基本的保證。筆者以至少一名家屬參與管理的糖尿病患者作為研究對象，采用健康教育配合足底反射區家庭按摩的中西醫結合社區綜合干預手段對糖尿病患者進行管理，取得一定的效果，總結如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2010～2013年到廣州市白云區三元里街社區衛生服務中心就診的患者中篩選符合納入排除標準的糖尿病患者180例，進行中西醫結合社區綜合干預。

納入標準:符合1997年WHO發布的糖尿病診斷標準，年齡在40～65歲，在三元里街社區居住滿5年者，至少一名家屬同意并全程參與管理者，自愿參與研究并簽署知情同意書者，同意建立健康檔案者。

排除標準:根據Wagner分級法糖尿病足診斷達到1級以上者（即足部出現皮膚破損者），伴有其他系統嚴重器質性病變者，伴有精神障礙等無法配合干預者。

1.2 干預方法

1.2.1 建立患者健康檔案

建立患者健康檔案，記錄患者姓名、陪同家屬姓名、患者及家屬聯系方式、住址、藥物使用情況、接受教育內容、病情（餐前血糖、餐后血糖狀況、生活質量）等。

1.2.2 健康教育

定期組織糖尿病相關知識講座，要求家屬陪同患者共同參與。教育內容包括疾病相關知識、飲食控制、運動鍛煉、藥物知識、自我監測、足反射區按摩等。

1.2.2.1 疾病相關知識教育

介紹糖尿病的危險因素、發病機理、臨床癥狀體征、進展預后、并發癥表現、血糖監測標準、并發癥的護理、健康教育的意義等，讓患者及家屬對糖尿病有正確的認識，調整心態，積極參與疾病的控制及自身管理。

1.2.2.2 飲食控制教育

飲食控制教育包括食物交換法、血糖指數（GI）、血糖負荷（GL），家屬與患者可根據自身理解程度選擇不同飲食控制法，同時參與的患者及家屬可相互交流學習，亦可電話或單獨咨詢飲食控制方法。

1.2.2.3 運動教育

主要針對運動的強度、頻率、持續時間及注意事項進行宣講。建議家屬陪同患者在餐后90 min后散步，根據患者的個體情況及對運動的逐步適應，每次持續時間從最初的20～30 min/次逐漸增至40～60 min/次，最長應限制在60 min內，以免對膝關節和下肢肌肉造成損傷。頻率從每周至少3次逐漸增至每日2次。運動強度以靶心率作為指標（靶心率=安靜心率+安靜心率×50%）。

1.2.2.4 用藥教育

包括口服藥的種類、作用特點、服藥方法及可能出現的副反應，說服患者遵醫囑用藥，并指導其合理用藥。正確掌握胰島素注射部位及方法，了解低血糖作為胰島素使用的不良反應，掌握其緊急處理措施等。

1.2.2.5 自我監測教育

要求患者及家屬建立餐前餐后血糖、血壓、體重、用藥、飲食、運動等項目的監測記錄本，要求家屬監督患者進行血糖等項目的監測及記錄，復診時附帶作為血糖控制等參考。

1.2.2.6 足底反射區按摩方法教育

向患者及家屬宣講中醫經絡腧穴及足底反射區的理論，及足底按摩的操作方法。主要選取的足底反射區包括:基本反射區（腎上腺、腎、腹腔神經叢、輸尿管、膀胱和尿道），胰腺、血糖代謝區，心、肺、肝、脾等反射區。手法要求柔和平穩，摩、揉等法以足部發熱為度，按法以微感疼痛為度。順序為基本反射區5 min，胰腺血糖代謝區5min，其他反射區各點按50次，基本反射區5 min結束［2］。

1.2.3 轉診指標

社區轉醫院:血糖控制不良，急性嚴重代謝紊亂，感染性并發癥，慢性并發癥情況嚴重復雜者。醫院轉回社區的標準為病情穩定。

1.3 觀察周期及評價指標

患者共參與糖尿病管理1年，至少每3個月復診1次，復診時記錄患者血糖控制情況。比較干預1年期間的患者血糖控制情況、患者生存質量變化情況。

1.3.1 血糖控制標準

理想控制:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L且餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。良好控制:血糖水平得到控制，但未達到理想控制水平，空腹血糖≤7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。未控制:血糖仍處于較高水平，空腹血糖 ＞7.0 mmol/L，和（或）餐后 2 h 血糖 ＞10.0 mmol/L［3］。

1.3.2 生存質量

糖尿病患者生活質量特異性量表（DQSL）進行生活質量評定［4］。量表分為4個維度:生理功能、心理、社會關系和治療的影響。共27道題目，分5級評分，每道題目最低分1分，最高分5分。得分越高，生活質量越差。

1.4 統計方法

所得數據由專人采用SPSS 22.0 for Mac軟件包進行統計學處理。正態分布的計量數據采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用卡方檢驗和校正卡方檢驗。等級資料采用非參數秩和檢驗分析。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例脫落與基本情況

干預1年期間，家屬堅持參與完成管理的患者共171例。脫落的9例患者均干預不足半年，2例患者因遷移住址中止參與管理。2例患者因工作原因中止參與管理，5例患者因家屬無法繼續參與而中止參與管理。

完成管理的 171例患者，男 69例，占 40.35%，女102 例，占59.65%。平均年齡53.78 ±10.35 歲，平均病程8.92 ±6.77 年。

2.2 中西醫綜合干預前后血糖控制情況

血糖控制情況采用非參數檢驗，發現參與管理前后，患者血糖控制情況有顯著改善（χ2=34.159，P＜0.001）。兩兩組間比較共進行10次，故P≤0.005為具有統計學意義。經兩兩比較發現與基線相比，干預3個月后血糖控制情況有一定改善，但顯著性不具有統計學意義（Z=－1.027，P=0.304）。干預6個月后出現明顯改善（Z= －2.910，P=0.004），且9周和12周均較基線明顯改善（P＜0.001），詳見表1。

表1 中西醫綜合干預1年內患者血糖控制情況比較N（%）Tab.1 Com parison of glycem ic control in patients by TCM comprehensive intervention in 1 year N（%）

2.3 中西醫綜合干預前后生活質量變化

171例患者參與管理前生活質量評分為65.62±8.09，參與管理后生活質量評分為60.41±7.36，前后差值平均數為5.21 ±5.88，配對t檢驗發現t=11.102，P＜ 0.001。即參與管理1年后171例糖尿病患者生活質量有顯著性提高。

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝綜合癥，長期的糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂可引起全身大血管和微血管病變，而糖尿病微血管病變是糖尿病的特征性并發癥，可導致患者皮膚、骨骼肌、神經、腎臟、眼底等病變性［5］。為全面、有效地控制糖尿病，國際糖尿病聯盟（IDF）提出5項基本措施:糖尿病教育、飲食控制、體育鍛煉、藥物治療和自我監測，即“五駕馬車”綜合治療［6］。社區管理作為糖尿病終身治療不可缺少的部分，分別從以上5個方面對患者進行宣講教育及管理。Samuel等［7］提出向家庭成員尋求幫助是有效控制糖尿病并發癥發生和發展的重要因素。為提高患者依從性，本研究要求患者至少有一名家屬全程參與管理，從旁督促監察。通過對患者及家屬的糖尿病教育，提高了其對糖尿病危險因素、發展預后、并發癥表現及護理的認識。飲食控制及運動教育不僅對患者有一定的治療作用，也促使患者家屬改變生活方式，形成健康的生活習慣。藥物使用教育使家屬及患者了解到規律性遵醫囑服藥的重要性。自我檢測教育使患者及家屬更了解患者疾病的變化，促使患者盡早就醫。

在祖國醫學中，糖尿病歸屬于“消渴”范疇，其病因病機多為耗傷肺、胃、腎之津液，與肝、脾亦有相關，所生之陰虛為本，燥熱為標。現代研究認為糖尿病病位在胰腺，為血糖代謝障礙的內分泌疾病。故足反射區療法在基本反射區的基礎上選用疾病相關區域胰腺、血糖代謝區，及中醫整體理論之相關臟腑、心、肺、肝、脾區，通過按摩手法調整陰陽、扶正祛邪、疏通經絡。家庭自我療法為主，配合家屬監督，必要時尋求社區醫師的規范化治療與培訓，能夠保證患者進行足底反射區按摩的時間，避免因患者無法就診而減少治療次數。盡管患者自我按摩的強度及準確度不及醫師，但在保健預防方面仍有一定效用。

本研究通過觀察患者血糖控制情況及患者生活質量變化情況發現，充分利用社區醫療資源對患者及至少一名家屬進行規范控制飲食、運動、指導合理用藥、監測等健康教育，配合足底反射區自我按摩，可以有效地降低糖尿病患者血糖、提高患者生存質量。

［1］YANGW，LU J，WENG J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl JMed，2010，362（12）:1090—1101.

［2］武義華，章合生，張星辰，等.中藥足浴、足底穴位按摩及護理干預對早期糖尿病足的療效觀察［J］.護士進修雜志，2010，25（7）:604—606.

［3］唐國寶，楊叔禹，陳友蘭，等.糖尿病社區、醫院一體化管理模式的研究［J］.中國慢性病預防與控制，2011，19（1）:74—76.

［4］張雪芹，魏欣芝，高英麗.社區不同人群2型糖尿病患者生活質量調查研究［J］.中國現代醫生，2010，48（23）:69—70.

［5］林墾，郭羿辰.中西醫結合治療對老年2型糖尿病患者微血管病變的影響［J］.中國老年學雜志，2014，34（8）:2028—2030.

［6］許嶺翎.糖尿病社區綜合防治策略—五駕馬車詳解［J］.中國社區醫師，2011，13（26）:2—5.

［7］SAMUEL-HODGE CD，SKELLY AH，HEADEN S，et al.Familial roles of older Africal-American women with type 2 diabetes:testing of a newmultiple care givingmeasure［J］.Ethn Dis，2005，15（3）:436—443.