胃癌術后早期兩種營養支持方式的臨床觀察

武 蕊

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

·哈娜好基礎護理專欄·

胃癌術后早期兩種營養支持方式的臨床觀察

武 蕊

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

目的：通過對腸內和腸外營養在胃癌術后早期應用的比較，探討腸內營養的療效。方法：將38例因胃癌行全胃切除術后早期患者，隨機分為試驗組和對照組各組19例。對照組行完全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN），試驗組行腸內營養（enteral nutrition，EN）。對兩組患者的胃腸道功能恢復情況、平均術后住院日、營養支持費用、術前術后體重及血清白蛋白(Alb)水平、相關并發癥發生率等進行比較。結果：試驗組較TPN組術后肛門初次排氣時間及初次進食時間早、術后住院時間短、營養支持費用少；EN組患者術后Alb水平與術前的差異無顯著性，對照組患者術后Alb水平明顯低于術前；兩組患者圍手術期體重變化及營養支持相關并發癥發生率的差異無顯著性。結論：胃癌術后早期應用腸內營養能夠有效改善患者的營養狀況，利于患者胃腸道功能的早期恢復，維持機體營養指標的穩態，縮短平均住院時間，減少住院費用，安全、有效、合理，可以作為胃癌術后首選的營養支持方式。

腸內營養；腸外營養；胃癌術后；營養支持

大部分胃癌患者術前存在不同程度的營養不良、低蛋白血癥等狀況。胃切除術后機體以分解代謝為主，處于高代謝狀態，圍術期充分的營養支持包括給予足夠的熱能是減少術后并發癥，恢復機體功能的主要手段[1]。營養支持可分為腸內營養和腸外營養。長期的腸外營養可導致腸黏膜萎縮，腸道微生態紊亂，腸道功能異常，免疫系統損傷，腸道細菌計數及向腸系膜淋巴結轉移數增加，感染的發生率增高，造成住院費用大幅度增加等[2]，而腸內營養具有并發癥少、防止細菌和毒素移位、操作簡便、營養制劑成本低廉等優點，近年來在臨床上廣為應用。為了進一步評價胃癌術后早期兩種營養方式對患者恢復的影響，我們對患者的機體恢復狀況、營養狀況、平均術后住院日等指標進行了觀察，結果如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2012年11月至2013年5月期間在天津某三甲醫院普通外科因胃癌接受全胃切除術的患者38例，男18例，女20例，年齡41～76歲，平均（60.74±8.7）歲。隨機分為兩組，試驗組（EN組）和對照組（TPN組），每組19例，排除有內分泌、代謝疾病病史的患者及營養支持期間輸入血漿或人血白蛋白者，消化道重建方式均采用食管空腸Roux-en-Y吻合。兩組患者在年齡，性別，術式等方面差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。（表1）

表1 患者一般資料

1.2 營養支持方法

1.2.1 EN組通過鼻腸管給予腸內營養液。胃切除術中重建消化道并吻合時，調整鼻腸營養管至Treitz韌帶下約20 cm處 (距胃空腸吻合口約40 cm處)，手術24 h后先經鼻胃管注入生理鹽水約250mL，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心等不適，若無不適，則經鼻腸管輸入腸內營養液。輸入過程中需用營養液泵控制速度，起始速度為20～30mL/h，若患者未主訴腹部不適則可將速度升至30～50m L/h。營養液溫度通常維持在37～38℃。腸內營養制劑統一選用能全力營養液(TPF)，這是一種以整蛋白為基礎的纖維型腸內營養混懸液,其營養素全面（含有水、麥芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多種膳食纖維、卵磷脂、礦物質、維生素、微量元素等人體必需的營養要素），容易消化,吸收完全,生物利用度高；其滲透壓低可預防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能但無法正常進食患者的腸內營養支持。每500mL能全力營養液中含蛋白質20 g（3.2 g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g、礦物質3.0 g、食物纖維7.5 g，熱量均為2 100 KJ（4.2 KJ/mL）。能全力給予的起始量為500～1 000 mL/d，根據不同患者的耐受程度進行調整，液體及能量供給不足的部分由外周靜脈輸入葡萄糖補充。

1.2.2 TPN組通過外周靜脈或中心靜脈補液。從術后開始至第7天，每天滴注由葡萄糖、復方氨基酸、中長鏈脂肪乳、0.9%氯化鈉、多種維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）、微量元素和胰島素等配制的三升營養袋，前3天提供熱量17 kcal/（kg·d），氮量0.13 g/（kg·d），后4天提供熱量25 kcal/（kg·d），氮量0.19 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標密切記錄術后初次排氣時間、初次進食時間、平均術后住院日、血清白蛋白（Alb）水平、術前術后體重值、營養支持的耐受情況、相關并發癥的發生率以及營養支持的相關費用等指標。

1.4 統計學處理所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05時有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種營養方式術后初次排氣時間、初次進食時間、術后平均住院時間和營養支持費用的比較（表2）。

表2 兩組患者術后初次排氣及進食時間、術后平均住院時間、營養支持費用的比較

EN在促進術后胃腸道功能恢復、縮短術后初次進食時間及平均住院時間和節省醫療費用四個方面明顯優于TPN。

2.2 兩組患者術后營養指標變化及體重變化的比較（表3）。

表3 兩組患者手術前后體重及營養指標變化的比較

比較兩組患者手術前一天與術后第7天的體重差值及血清白蛋白差值，EN和TPN對患者圍手術期體重均沒有影響；EN能夠有效維持患者術后Alb水平而TPN會使患者術后Alb水平下降。

2.3 兩組患者營養支持方式相關并發癥發生率的比較。EN組發生腹瀉2例，胃潴留1例，TPN組發生腹瀉1例，應激性潰瘍3例，血糖紊亂2例。經χ2檢驗χ2=1.31，P＜0.05，EN組并發癥發生率低于TPN組。

3 討論

3.1 全胃切除術后早期腸內營養支持的可行性胃腸道腫瘤患者多數都伴有營養不良，術后創傷應激和相關細胞因子的增加，會使患者的營養狀況進一步惡化[3]。要使機體盡快恢復，減少術后并發癥的發生，需要充分的營養支持[4]。EN可維持腸黏膜細胞結構與功能的完整，防止腸道細菌移位，而且研究表明，EN在供給同等氮與熱量的前提下，體重增加和氮儲留均高于TPN[5]。腹部手術后腸道麻痹以胃和結腸為主,胃和結腸的功能恢復雖較慢，但如果術前小腸功能正常,則術后小腸的運動、吸收功能在術后2h即可恢復。本組試驗在術后24h后開始,以先生理鹽水后營養液逐漸加量的原則進行,避免胃潴留,未發現有胃管內營養液返流情況,所有EN組患者均順利完成了預定的EN支持,因此我們認為胃腸道手術患者對早期適量的EN支持有較好的耐受性,是可行的。

3.2 腸內營養的理論基礎——腸道功能的再認識在胃液的分泌調節中，一般根據食物刺激部位的先后，分為三個時期：頭期、胃期和腸期。小腸內消化是整個消化過程中最重要的階段。胃大部切除術后小腸的吸收功能雖然受到一定限制，但未完全喪失，殘余的功能足可以吸收滿足機體需要的營養素；此外，食物在小腸內停留的時間較長（3～8 h），以及食物在小腸已經被分解成適于吸收的小分子物質，這些都是小腸在吸收中的有利條件。因此，在血液動力學穩定，無消化道梗阻、出血等腸內營養禁忌證的前提下，術后24 h給予EN，營養物質可以正常吸收，有效地維持了機體的正常營養狀態。

3.3 早期腸內營養對患者胃腸道功能恢復方面的影響食物刺激胃腸道可以使腸黏膜的血液循環和代謝加快，激活腸道神經內分泌免疫軸，促進腸道激素和胃激素的合成與釋放,從而調節胃、膽、胰的分泌,維持腸道固有菌群的正常生長，加速恢復胃腸蠕動功能。本試驗結果顯示：EN組術后排氣時間和初次進食時間均較TPN組提前（P＜0.01），平均住院時間、營養支持費用均顯著少于TPN組（P＜0.01），說明EN可以有效地促進術后胃腸道吸收和分泌功能的恢復，提示對胃癌患者術后給予EN是安全的,且效果優于TPN。同時，我們使用的腸內營養液（能全力）為纖維膳食,能稀釋糞便,縮短通過腸道內的時間,利于腸蠕動。

3.4 腸內營養在改善患者營養狀況方面優于腸外營養腫瘤患者大多存在不同程度的營養不良，手術會加重營養不良的狀況。A lb水平可以反映機體蛋白質營養狀況。術后早期給予EN支持能夠有效地糾正患者因手術創傷應激所致的細胞免疫抑制狀態。腸內營養液具有提高細胞內微體抗氧化防御能力、改善骨髓造血微環境的作用，可以滿足患者的能量需求。本例研究結果顯示：EN組患者Alb水平在手術前后沒有明顯差異，TPN組患者術后Alb水平明顯低于術前，說明EN在有效維持機體Alb水平方面優于TPN，EN較TPN更加有利于促進患者機體內臟蛋白的合成和營養狀況的恢復。

4 小結

胃癌患者術后早期應用EN，符合人體生理過程，可以促進腸道功能早期恢復，提高患者免疫水平，改善全身營養狀態，縮短術后排氣時間、初次進食時間以及平均住院時間，節省營養支持費用，不增加相關并發癥的發生率。早期EN是全胃切除術后理想的營養支持方式，安全、有效、經濟，值得臨床推廣應用。

〔1〕王晨光,張鵬程,劉巧云,等.胃癌術后早期腸內營養與腸外營養的臨床價值比較[J].臨床軍醫雜志,2012,40(6)∶1307-1309.

〔2〕a.Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight!Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity[J].Langenbecks Arch Surg, 2009,394(1)∶17.

〔3〕羅世成,郭建輝,朱軍,等.胃腸道腫瘤患者術后早期腸內營養與腸外營養支持的隨機對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(3)∶324-328.

〔4〕朱信強,張明,丁闖,等.老年胃癌術后早期聯合腸內營養的臨床觀察[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(1)∶43-45.

〔5〕黃海波.胃腸手術后早期腸內營養支持對患者康復影響分析[J].中國醫藥指南,2012,10(3)∶211-212.

（2013-11-13收稿，2014-08-07修回）

R473.73

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.032

1006-9143（2014）06-0527-02

武蕊（1984-），女，護師，本科