家庭隨訪干預對阿爾茨海默病早期患者康復的影響＊

楊玉燕 鄭云慧 朱冰花 李曉霞 吳谷祥

（浙江省嘉興學院醫學院，浙江嘉興314001）

家庭隨訪干預對阿爾茨海默病早期患者康復的影響＊

楊玉燕 鄭云慧 朱冰花 李曉霞 吳谷祥

（浙江省嘉興學院醫學院，浙江嘉興314001）

目的：評價家庭隨訪干預對阿爾茨海默病（AD）早期患者康復的影響。方法：將確診的83例社區居家AD早期患者分為試驗組42例，對照組41例，對照組入組時開展一次有關AD知識教育與居家康復訓練指導，此后由家庭照顧者督促患者按居家護理方案進行康復訓練，試驗組在此基礎上采用家庭訪視和電話隨訪相結合的干預方式。干預期1年。采用簡易智力狀態量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行效果評定。結果：試驗組患者干預前后ADL、HAMA得分及居家不安全事件發生率差異有統計學意義（P＜0.05），MMSE得分雖無統計學差異(P＞0.05)，但干預后分數較干預前提高，且1年后無患者發展為中期癡呆；試驗組與對照組干預后MMSE、HAMA得分差異有統計學意義（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分雖無統計學差異(P＞0.05)，但試驗組分數較對照組降低；對照組患者干預前后MMSE、ADL、HAMA得分差異無統計學意義（P＞0.05），1年后有2例患者發展為中期癡呆。結論：僅依靠家庭照顧者督促患者開展居家康復訓練是不夠的，家庭隨訪干預可有效維持AD早期患者的認知水平，延緩病情進展，提高患者生活質量。

阿爾茨海默病；家庭隨訪；認知功能；自理功能；負性情緒；居家安全

隨著老齡化進程的加速，阿爾茨海默病(AD)的患病率也在逐年上升。AD在發達國家60～65歲人群中患病率為1%～3%，85歲以上者高達35%[1]。國內張振馨教授對AD的患病率調查結果表明我國與發達國家基本相近[2]。目前AD尚無特效治療手段且呈現不可逆地病程發展，但研究顯示[3，4]，早期發現、積極康復可有效延緩AD進程，提高患者生存質量。居家養老是我國老年人的主要養老形式，為尋找有效的家庭干預措施，本研究小組對社區居家老年人開展了AD早期篩查，并對篩查出的AD早期患者進行家庭隨訪個性化綜合干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 研究對象

1.1 研究對象的選擇在排除明確診斷為癡呆、帕金森病、精神分裂癥、抑郁癥和有明確腦卒中病史且知情同意原則下，通過集中和入戶2種方式相結合的方法，運用簡易智力狀態量表（MMSE）對社區821例65周歲以上、神志清楚且有健忘史的居家老人進行篩查，發現認知障礙老人(根據文化程度的不同分別以MMSE≤17、20、24為認知功能缺損入選標準)94例，經醫院進一步檢查、臨床癡呆評定量表（CDR）評定得分為0.5～1，以及根據以下研究條件共篩選出AD早期患者83例:①無嚴重軀體疾病；②家中備有電話，自愿參與隨訪服務；③有一名能提供患者詳細信息的小學以上文化程度的主要照顧者；④遵醫囑接受常規藥物治療。應用隨機數字表法將選取的研究對象分為試驗組和對照組。

1.2 一般資料試驗組共42例，男15例，女27例；年齡65～89歲，平均（76.5±7.02）歲；文化程度：文盲14例，教育年限≤6年22例，教育年限＞6年6例。對照組41例，男14例，女27例；年齡65～91歲，平均（76.06±8.63）歲；文化程度：文盲13例，教育年限≤6年23例，教育年限＞6年5例。經檢驗，兩組患者性別（χ2=0.022，P=0.881）、年齡（t=0.831,P=0.438）、文化程度（χ2=0.138，P=0.933）等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 家庭照料者培訓每例患者明確1名專門照料者，研究開始時對其進行AD相關知識和照顧方法的指導，并留給照顧者咨詢電話，便于他（她）們遇到問題能及時與課題組人員進行有效的溝通，以獲取解決問題的方法。

2.1.2 試驗組

2.1.2.1 組建居家護理指導小組指導小組共計20人，由課題組成員和14名本科護生組成。課題組負責人擔任組長，統籌安排研究計劃和實施方案；課題組成員負責護生的培訓和干預指導；護生經過AD相關知識、康復技能、溝通技巧等培訓、考核合格后，以分組、與老人結對的方式，定期開展家庭訪視，提醒和督促患者遵醫，并及時向課題組組長反饋患者的信息。家訪2次/月（前2個月酌情增加次數），電話隨訪1次/周，時間選擇周六或周日。隨訪持續12個月。

2.1.2.2 日常生活能力訓練選擇患者熟悉的、與日常生活方式密切聯系的內容進行訓練，如獨立穿脫衣、梳洗、進餐、入廁及排泄后的清潔整理、打電話、掃地、洗碗等的訓練。采用讓患者做，干預小組成員邊指導邊鼓勵的方式進行。一般情況下要求患者每日獨立完成上述內容的訓練。干預前及干預12個月后采用日常生活能力(ADL)量表評定AD患者的生活自理功能。

2.1.2.3 認知康復訓練包括記憶訓練、智力鍛煉、理解和表達能力等訓練。①回憶：通過啟發式提問，翻閱老照片、播放音樂等方式幫助患者回憶過去經歷的事情，如一生中最值得懷念的事和最傷心的事（可按時間先后順序）。②進行拼圖游戲，如對一些圖片、字詞進行歸類。③理解和表達能力訓練：如講述一件簡單事情(結合日常生活常識)后，采用一問一答的方式進行。④其它：根據患者興趣，選擇聽歌(老歌、越劇、滬劇)、唱歌、畫畫、下象棋、打撲克、手工、讀報等活動。督促患者堅持認知康復訓練45分鐘/日。干預前、干預12個月后采用簡易智能狀態量表(MMSE)評定AD患者的認知功能。

2.1.2.4 肢體功能訓練包括肢體關節、肌肉運動和協調功能鍛煉等。可根據患者體質、場地條件等，選擇在照顧者陪同下進行散步、做操、慢跑、打太極等運動方式。活動量循序漸進，以無不適為度，每日運動時間至少30分鐘。干預前、干預12個月后采用MMSE、ADL量表評定患者認知和生活自理能力改善情況。

2.1.2.5 居家安全指導指導照顧者保持家庭居住環境的明亮、布局合理，針對AD患者常見的走失、跌倒、誤吸(服)、燙傷、自傷等家居安全問題提出防范對策，如針對易走失者，外出攜帶腕帶，注明姓名、聯系人及電話等。每月開展1次居家安全調查，并了解患者意外事件的發生情況。

2.1.2.6 心理調適耐心傾聽AD患者及照顧者的主訴，針對患者常見的焦慮等負性情緒采用合適的放松療法。同時鼓勵家人多和患者交流，使其感受家庭溫暖。另外，鼓勵患者根據個人喜好參加一些力所能及的家庭、社會活動以分散注意力和不良情緒，喚起患者對生活的信心，如養花、養魚、畫畫、編織等。常規每月開展1次心理咨詢，有問題及時溝通。干預前、干預12個月后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，了解AD患者的焦慮情況。

2.1.3 對照組居家護理指導小組成員向AD早期患者及家庭照顧者發放居家護理方案，并根據患者特點對患者及家庭照顧者開展一次有關AD知識教育與居家康復訓練指導，同時要求家庭照顧者每日督促患者按居家護理方案進行康復訓練。若遇到問題，家庭照顧者可隨時電話咨詢。期間不進行家庭訪視和電話隨訪。

2.2 評價工具兩組患者分別于干預前、干預12個月后，由經過培訓的量表評估員對患者進行問卷評估。

2.2.1 簡易智能狀態量表(MMSE)是目前應用最為廣泛，簡單而全面的認知功能檢查工具[5]，并被認為是AD篩查最好的一種方法[6]，被常規用于AD篩查以及AD嚴重程度的評定。內容包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意和計算、近記憶檢查、物體命名、語言復述、語言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項，總分范圍為0～30分。根據文化程度（文盲、教育年限≤6、教育年限＞6）的不同，分界值≤17、20、24為認知功能缺損[7]；分數越高說明智能越好。

2.2.2 日常生活能力量表由Lawton編制，用以評定患者的自理能力。內容包括軀體性日常生活能力量表(PADL)和工具性日常生活能力量表(IADL)兩部分共14項。采用1～4分的4級評分法，總分14～56分。14分為正常；分數越高，代表自理能力越差。

2.2.3 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）為他評量表，用以評定患者的焦慮程度。內容包括精神性和軀體性兩大類共14項。采用0～4分的5級評分法，總分為0～56分。＜7分，提示沒有焦慮；分數越高表明焦慮程度越重。

2.3 統計分析采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 入組1年后試驗組無患者發展為中期癡呆，對照組有2例患者進入癡呆中期（CDR評分=2）。

3.2 干預前、后試驗組與對照組患者認知功能、自理功能和負性情緒的變化情況見表1和表2。表1顯示，入組時，試驗組與對照組患者MMSE、HAMA、ADL得分無統計學意義，而1年后，兩組患者MMSE、HAMA得分差異有統計學意義（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分雖無統計學差異(P＞0.05)，但試驗組分數較對照組降低。表2顯示，試驗組患者經家庭訪視干預前后ADL、HAMA得分差異有統計學意義（P＜0.01），干預前后MMSE得分雖無統計學差異(P＞0.05)，但干預后分數較干預前提高。而對照組患者入組時和入組1年后MMSE、ADL、HAMA得分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者干預前后MMSE、ADL、HAMA得分橫向比較（x±s）

表2 兩組患者干預前后MMSE、ADL、HAMA得分縱向比較（x±s）

3.3 試驗組患者干預前后不安全事件發生情況，結果顯示，誤服、誤吸、跌倒發生率位于居家安全問題的前3位。與干預前比較，干預后試驗組以上三方面問題的發生率明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 試驗組患者干預前后不安全事件發生情況比較（n=42）

4 討論

4.1 家庭隨訪干預能改善AD患者的認知功能AD患者的認知功能損害，更多的體現在視空間與執行功能、命名、注意、語言、抽象、定向、延遲回憶等各個領域[8]。倘若日常護理方面得不到關注，患者的生活質量就會下降，生存期會明顯縮短[9]。課題組成員對兩組AD早期患者及家屬進行了AD相關知識的宣教和個性化居家康復訓練方案的制定與指導。表1和表2結果顯示，干預1年后，縱向比較，兩組患者MMSE得分差異均無統計學意義（P＞0.05），說明居家康復訓練可加強患者的思維活動，使患者的認知水平得以保持；橫向比較，試驗組患者認知功能優于對照組（P＜0.05），并且試驗組無患者發展為中期癡呆，這表明定期面對面家庭訪視和電話隨訪相結合的方式較僅靠家庭照顧者督促患者康復訓練的方式有效。相比對照組，家庭隨訪干預方式可以及時與患者和家庭照顧者交流，及時發現患者在康復訓練過程中存在的問題，并根據患者喜好和能力及時提高或降低訓練難度以達到有效鍛煉患者認知功能、延緩病情進展的目的。這提示社區醫護人員和研究者在條件允許的情況下，對AD早期患者的干預應盡可能地開展面對面訪視和電話隨訪相結合的方式，以達到更好的效果。

4.2 家庭隨訪干預能提高AD患者的自理能力表2顯示，采用定期家庭訪視和電話隨訪相結合的方式開展日常生活能力訓練有助于提高AD患者的生活自理能力。在面對面家庭訪視中我們發現，訓練方法的選擇很重要。由于AD患者認知能力和行為能力的下降，對一些相對比較復雜的動作應采取分解式訓練，且訓練不能操之過急。另外，在患者完成相應任務后給予及時地肯定和鼓勵也很重要，因為來自專業人士的鼓勵有利于調動AD患者的積極性。

4.3 家庭隨訪干預能改善AD患者的負性情緒AD患者除了認知功能減退外，還常伴有行為和精神癥狀（BPSD）[10]，Aalten等[11]報道AD早、中期患者常表現為明顯的焦慮情緒。本研究結果顯示，試驗組患者干預后焦慮情緒顯著下降（P＜0.01），與對照組比較，HAMA得分差異亦有統計學意義（P＜0.01）。這表明定期開展家庭隨訪干預，及時對患者及其照顧者進行心理疏導，可有效改善患者的負性情緒，繼而改善患者的生活質量。

4.4 家庭隨訪干預能減少AD患者居家不安全事件的發生由于AD患者記憶力、抽象思維能力發生障礙，多數患者的自控能力減弱，致使居家安全問題時有發生。表3結果顯示，對試驗組實施家庭隨訪干預后，AD患者居家不安全事件中誤吸、誤服、跌倒的發生率明顯降低（P＜0.05），說明家庭隨訪干預可明顯降低AD患者居家不安全事件的發生率，這不僅對提高AD患者的康復效果有幫助，同時也減輕了家庭負擔。

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（2014-04-28收稿，2011-07-04修回）

The influence of home follow-up intervention on the rehabilitation of patientsw ith early Alzheimer disease

YANG Yu-yan,ZHENG Yun-hui,ZHU Bing-hua,LIXiao-xia,WU Gu-xiang
(Departmentof Nursing in Medical College of Jiaxing，Jiaxing Zhejiang 314001)

Objective：To evaluate the effects of family follow-up intervention on the rehabilitation of patients with early Alzheimer disease. M ethods:A totalof83 early AD patients in communitywere divided into experimentalgroup with 42 clients and controlgroup with 41 clients. The patients in control group were given nursing care to carry out a relevant AD knowledge education，rehabilitation training guidance and then family caregiversurged patients topracticeaccording to thehome careplan,whilethepatientsin intervention groupweregiven intervention with for home visitsand telephone follow-up one year.Then the intervention effectof all patientswas evaluated by MMSE，ADL and HAMA. Results：The scoresof ADL，HAMA and home incidence ofunsafe eventshad statistically significantdifference(P＜0.05)，MMSE score hasnot statistically significantdifference(P＞0.05)in the experimentalgroup beforeand after the intervention,and nopatients developed dementia(AD) atmiddle stageafter 1 year.The differences of twogroups in MMSE and HAMA were statistically significant（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01）before the personalized nursing intervention;patients in the control group before and after the intervention the difference in MMSE，ADL，HAMA werenotstatistically significant(P＞0.05)，and a year later two patients developed dementia(AD)atmiddle stage.Conclusion：It is not enough to rely on family caregivers to urge patients to carry out rehabilitation training at home，Family follow-up early intervention can effectivelymaintain AD patients'cognitive level，slow down diseaseprogression，and improve thequalityof life.

Alzheimerdisease；Family follow-up intervention；Cognitive function；Self-care function；Negative emotion；Homesecurity

R473.2

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.002

1006-9143（2104）05-0380-04

＊嘉興市科技計劃項目(2011AY1048-9)

楊玉燕（1993-），女，本科在讀