胸壁腫塊81例臨床分析

于海龍

胸壁腫塊雖然在全身腫塊中較為少見, 但是由于其組織來源復雜, 就使得胸壁腫塊的診斷變得較為困難。CT能夠清晰地顯示出胸壁腫塊的部位以及胸壁骨質的改變, 因此能夠更加明確的診斷并及時的治療。而惡性腫瘤不僅要將病變部位腫瘤切除干凈, 而且要將其周圍的肋骨一并切除, 因此要進行胸廓后壁的重建手術。臨床上常用髂脛束、有機玻璃、鋼絲網以及Marlex網等進行手術。其中Marlex網應用較為廣泛, 其優點為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產生胸腔積液；不影響術后的CT、X片等的檢驗效果；韌性極佳, 不易老化。現將2006年1月～2013年12月入本院治療的81例胸壁腫塊患者進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗共計81例患者, 其中男46例, 女35例, 年齡3～62歲, 病程1周～15年。通過對其臨床表現、CT等臨床資料進行分析得出：良性腫瘤66例, 包括骨軟骨瘤8例、軟骨瘤6例、肋骨巨細胞瘤1例、良性間葉瘤1例、脂肪瘤28例、血管瘤20例、纖維瘤2例；惡性腫瘤15例,包括骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、橫紋肌肉瘤3例、胸壁轉移癌2例、纖維肉瘤1例、脂肪肉瘤2例、血管肉瘤2例、基底細胞癌1例。

1.2 癥狀與體征 81例患者中以腫塊就診的患者53例；以腫塊伴局部疼痛就診的患者14例；以疼痛就診的患者12例；咳嗽、乏力伴發燒的患者2例。

1.3 診斷 胸壁腫瘤的診斷應注意以下幾點:病程長短、疼痛性質(局部疼痛；按壓痛;無疼痛癥狀)、腫塊的部位(胸壁內或胸壁外)、發展速度(是否快速)、臨床表現、腫塊的性質(非腫瘤性；良性腫瘤；惡性腫瘤)。診斷注意事項：腫瘤性或非腫瘤性疾病；良性或惡性腫瘤；原發性或繼發性腫瘤。

可用B超進行穿刺活檢, B超可以更準確的了解腫塊的大小、分布范圍、與周圍組織分界是否清晰、是否含有胸腔積液。應用B超穿刺活檢, 更有利于判斷腫瘤類型, 為臨床治療打好堅實的基礎, 為進一步診斷提供條件。對于術前進行穿刺活檢, 許多人持有反對態度。因為雖然穿刺活檢所取組織較少, 但并不排除腫瘤細胞意外侵入周圍健康組織, 并且組織選取較少, 并不能確定所取組織即為病變組織。所以存在較大爭議［1］。但并不能抹殺其使用價值, 穿刺活檢存在一定的實用價值, 但因依然存在種植風險, 因此在采集時應更加小心謹慎, 如在別處已診斷出此患者具有原發惡性病史, 并認為其腫瘤可能具有轉移性, 則進行穿刺活檢是非常必要的。

胸壁腫瘤的性質在術前往往是很難明確診斷的。一般來說, 年齡較大的患者；病程較短, 發展速度快, 并常常伴有劇烈疼痛的患者；胸骨腫瘤的患者；病變侵犯鄰近健康組織者；X線胸片上有明顯骨裂者, 這些患者應該首先考慮為惡性腫瘤, 雖已初步判定, 但仍需進行病理檢查才能夠進一步確診。

1.4 治療方法 除2例胸壁轉移癌未進行手術, 其余79例患者均進行了手術切除, 良性腫瘤患者進行了單純切除, 而惡性腫瘤患者實行了廣泛切除術, 因手術造成較大胸壁缺損的患者共計9例, 對這些患者本院又對其實施了胸壁重建術,這些患者均使用了Marlex網進行重建。

1.5 胸壁重建術 臨床上常用髂脛束、有機玻璃、鋼絲網以及Marlex網等進行手術。其中Marlex網應用較為廣泛, 其優點為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產生胸腔積液；不影響術后的CT、X片等的檢驗效果；韌性極佳,不易老化。

2 結果

本試驗共計79例手術患者, 手術后復原良好, 無手術死亡患者, 無感染并發癥患者, 且胸壁重建患者未出現胸壁塌陷, 呼吸困難的臨床癥狀。見表1。

表1 胸壁腫塊手術結果(n)

3 討論

對于胸壁腫塊要能夠正確的定位以及鑒別, 并盡快做出正確的診斷。當位于胸壁內的腫塊, 尚未累及鄰近的胸膜以及肺組織, 定位并不困難, 要仔細觀察腫塊的來源、性質、大小、發展的速度以及患者的臨床表現, 用來診斷；當位于胸壁內的腫塊, 已經向胸腔內生長或已經突入肺組織內, 腫塊的定位就有了一定的難度, 可以通過以下幾項來鑒別診斷：腫塊的最外邊是否位于肺葉內, 一般胸壁腫塊是位于肺外的,而腫瘤則一般突入肺葉中與之融合；其次可以看是否含有胸腔積液, 一般胸壁腫塊是不含胸腔積液的, 但是腫瘤一般會含有；還可以在B超引導下進行穿刺活檢、CT等輔助診斷,為臨床治療提供理論依據［2］。

非腫瘤性胸壁腫塊與胸壁的良性腫瘤要能夠進行正確的區分, 首先非腫瘤性胸壁腫塊的最常見病為胸壁結核, 約占所有非腫瘤性胸壁腫塊的一半以上, 其臨床表現為局部的疼痛以及持續低溫。而良性腫瘤與之區分的最大特點為無壓痛、腫塊質地軟、無發熱, 通常會伴有小血管怒張, 較易于區分［3］。較難以區分鑒別的為良性與惡性腫瘤的區別, 胸壁惡性腫瘤與良性腫瘤最大的區別為其腫塊質地較硬、發展速度快、體積較大(一般直徑>5 cm就可以基本確診為惡性)、與周圍健康組織分界不明顯且伴有劇烈疼痛, B超引導下進行穿刺活檢很困難, 診出率較低。正確的區分胸壁腫塊有助于手術的盡快實施, 為挽救惡性腫瘤患者提供了生存時間, 更有利于臨床治療的進一步開展。

針對不同性質的腫瘤要選取不同的治療方法, 對于良性腫瘤手術是首選的治療方法, 切除壞死病變的腫塊, 使患者得到治療。脂肪瘤為最常見的良性腫瘤, 一般不采取手術治療, 但若其體積過大, 還需要進行手術治療將腫塊進行切除。良性腫瘤一般只切除壞死病變的腫塊, 但對于纖維瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤等較易復發的良性腫瘤, 現在有許多人主張將切除面積進一步擴大, 以防止腫瘤的再次復發。經過對易復發的良性腫瘤患者進行跟蹤治療, 擴大切除面積是一個有效而可行的治療方案。而惡性腫瘤在進行手術切除前要先對病例進行病理學診斷, 并結合臨床治療制定方案, 根據分析確定切除的范圍, 一般要大于病變腫塊3～5 cm為最佳, 惡性腫瘤患者常常結合化療進行進一步治療, 以達到最好的治療效果。

惡性腫瘤的患者因切除較大面積的組織, 常常要進行胸壁重建, 這就用到了胸壁重建術。胸壁重建最主要的作用是恢復胸壁的穩定性、堅固性, 以防止胸壁塌陷而影響呼吸功能的進行。現在的胸壁重建可用材料有有機玻璃、髂脛束、自體肋骨、Marlex網等進行重建, 現在臨床上一般用Marlex網作為重建材料, 它憑借優于其他材料的各項優點：復發率低、與胸廓相容性好、愈合能力強、材料輕便等, 成為現在臨床上廣泛應用的重建材料。

通過對這81例胸壁腫塊患者的隨訪以及統計分析胸壁腫塊的患者應該盡早的接受手術治療, 而且只要病變部位沒有進一步的病變轉移, 復發后就可以進行多次的再手術治療,并且長期存活幾率也較大。另一點也指出了, 為了防止再次復發, 惡性腫瘤的切除面積一定要足夠大。

［1］ 蘇鵬飛, 李偉, 段東奎, 等.胸壁腫瘤切除術后胸壁缺損的重建.中國傷殘醫學, 2013, 21(8):157.

［2］ 孫立陽, 張剛, 王國新, 等.胸壁腫瘤切除與胸壁重建.中國腫瘤臨床與康復, 2011, 18(4):346-349.

［3］ 沈禎云, 劉丹丹, 梁正, 等.胸壁腫瘤切除與重建方法探討.中國現代手術學雜志, 2010(02):121-124.