不同年齡段人群冠狀動脈內藥物涂層支架置入術后遠期隨訪研究

武云濤，張薇，夏長泉，田國祥，王曉兵，李響，郝萬峰，張曉冬，張峰，宋慧敏，孫艷明，朱潤秀，高迎春

（1.北京軍區總醫院老年心血管科，北京 100700；2.內蒙古自治區人民醫院心內科）

·論著·

不同年齡段人群冠狀動脈內藥物涂層支架置入術后遠期隨訪研究

武云濤1，張薇1，夏長泉1，田國祥1，王曉兵1，李響1，郝萬峰1，張曉冬1，張峰1，宋慧敏1，孫艷明1，朱潤秀2，高迎春2

（1.北京軍區總醫院老年心血管科，北京 100700；2.內蒙古自治區人民醫院心內科）

目的評價年齡因素對選擇性冠狀動脈內置入雷帕霉素洗脫支架（DES）的遠期療效的影響。方法對成功置入DES的316例男性冠心病患者進行隨訪調查，根據年齡分組：＞80～90歲組（82例）、＞70～80歲組（80例）、＞60～70歲組（92例）、＞45～60歲組（62例）。比較4組的隨訪結果，隨訪包括心絞痛復發、死亡、心肌梗死、卒中和再次血運重建的主要不良心腦血管事件。結果4組支架術成功率均為100%，隨訪率100%，隨訪5年，4組術后并發癥發生率、卒中發生率差異無統計學意義（均P＞0.05）。再次血運重建率（10.9%、13.4%、19.6%、22.6%）和心絞痛復發率（15.9%、20%、32.6%、40.3%）＞80～90歲、＞70～80歲組低于＞60～70歲組、＞45～60歲組（P＜0.05），全因病死率＞80～90歲組、＞70～80歲組高于＞60～70歲組、＞45～60歲組（7.3%、6.3%、2.2%、1.6%，P＜0.05），但心源性病死率差異無統計學意義。結論年齡因素對冠脈內支架術的療效及安全性無明顯影響。

藥物洗脫支架；冠狀血管；西羅莫司；年齡因素；隨訪研究

經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前治療冠心病血運重建的主要治療方法之一。在降低再狹窄和遠期心臟不良事件方面，雷帕霉素洗脫支架（DES）比金屬裸支架已經顯示了明確的優勢［1-2］。早期的多項研究表明DES治療冠心病安全有效，但對于高齡老年患者的遠期療效臨床報道尚少。本研究觀察不同年齡段冠心病患者DES置入術的遠期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續入選2004年1月至2008年1月在北京軍區總醫院住院的接受DES置入的冠心病患者316例，除外急性心肌梗死行急診PCI的原發性介入治療和補救性介入治療及再次血運重建的患者（冠脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術后），排除同時使用金屬裸支架的患者，排除合并惡性腫瘤的患者。選用支架為雷帕霉素藥物涂層支架（EXCEL支架，山東吉威公司）。入選患者的冠狀動脈造影顯示冠狀動脈至少有1處病變，病變直徑狹窄≥75%，至少置入1個支架。四組患者均為男性，根據年齡大小分為＞80～90歲組（82例）、＞70～80歲組（80例）、＞60～70歲組（92例）、＞45～60歲組（62例）。合并疾病主要為糖尿病、高血壓、高血脂癥、陳舊性腔隙性腦梗死。

1.2 方法 PCI患者至少術前6 h口服噻吩吡啶類抗血小板藥物（硫酸氫氯吡格雷300 mg），阿司匹林片100mg，1次／d，術后口服硫酸氫氯吡格雷75mg，1次／d，同時口服阿司匹林片100 mg，1次／d，至少1年。兩組患者口服其他藥物無明顯差異。主要口服藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調脂藥物及降糖藥物。觀察終點和相關定義：主要觀察支架術后5年累積主要心腦血管不良事件（MACCE）發生率。MACCE定義為全因死亡、非致死性心肌梗死、腦血管事件和再次血運重建復合終點事件。心源性死亡包括：心源性猝死，以及心肌梗死、不穩定心絞痛或心律失常導致的死亡。腦血管事件定義為神經科醫生確診的短暫性腦缺血發作和腦卒中。主要終點包括非致命性心肌梗死、心源性猝死、腦血管事件、靶病變／靶血管再次重建；次要終點事件：心絞痛復發和其他血管血運重建包括冠脈搭橋術。再發心肌梗死診斷：要求相鄰連續2導聯新出現病理性Q波或者CK-MB大于正常上限的3倍或TNI大于正常上限的2倍。心絞痛復發：術后心絞痛消失者，重新出現。支架內血栓的診斷按照美國學術研究聯合會的定義［3］分為明確的、很可能的和可能的三類。手術并發癥：包括介入性心臟并發癥（主要分支閉塞、嚴重夾層形成、血栓形成、惡性心律失常、＜TIMI 2級血流），血管并發癥（嚴重出血、假性動脈瘤）。采用回顧性病歷復習的方法入選研究病例，隨訪資料采用老干部每年定期體檢資料及電話隨訪。

1.3 統計學處理 統計采用SPSS13.0軟件處理，兩組間計量資料比較用t檢驗。兩組間計數資料比較用χ2檢驗。采用Logistic多元回歸方法調整分析治療對終點事件的相對影響。

2 結果

各組患者的基線特點見表1，各組隨年齡增長，吸煙率減低，血清肌酐水平升高，血脂減低，周圍動脈硬化增多，其他各組患者危險因素差異無統計學意義（P＞0.05）。

冠心病的診斷及冠狀動脈造影結果見表2，入選4組患者冠心病高齡老年患者以多支病變、彌漫性長病變、慢性完全性閉塞病變較多，冠心病的類型及冠狀動脈其他病變的特點差異無統計學意義（P＞0.05）。

四組患者5年隨訪臨床結果如表3所示。四組支架術成功率均為100%，隨訪率100%，隨訪5年，四組術后并發癥發生率分別為6.1%、7.5%、9.8%、8.1%。＞80～90歲組肺部感染死亡2例，惡性腫瘤死亡4例，＞70～80歲惡性腫瘤死亡5例；＞60～70歲組腫瘤死亡1例，心源性死亡1例；＞45～60歲組惡性腫瘤死亡1例，但各組患者心源性病死率差異無統計學意義（0%、0%、1.1%、0%，P＞0.05）。

表1 各組冠心病患者基線資料比較

表2 組冠心病的診斷及冠脈病變情況比較［例（%）］

表3 各組5年隨訪臨床結果［例（%）］

3 討論

大量研究證明，DES在穩定的冠心病中應用，可以降低ISR，并有較強的安全性［4-5］。本研究選用的為雷帕霉素涂層支架。支架內釋放的雷帕霉素有較強的免疫抑制和抗細胞增殖作用，達到抑制動脈粥樣硬化斑塊成纖維細胞、平滑肌細胞增殖和減少炎癥細胞聚集的作用［6］。但雷帕霉素促進血小板聚集和組織因子表達，易導致血栓形成［7］。術后需雙重抗血小板治療。本研究隨訪5年，嚴格的雙重抗血小板治療1年，并嚴格規范降壓、調脂、降糖、改善血管內皮細胞功能等冠心病二級預防治療，遠期血栓發生率均低，4組不同年齡冠心病患者選擇性冠脈內支架術成功率和并發癥發生率相似，5年累計心臟事件無明顯差異。支架內血栓形成的主要因素為支架、患者及操作三方面因素［8］。我們研究入選患者手術成功率100%，未發生支架內血栓形成。

過去研究發現80歲以上老年冠心病患者介入治療1年死亡率較高，DES置入術后隨訪結果老年人PCI手術操作成功率與年輕人相似，但遠期療效存在爭議［9］。我們觀察了＞80～90歲、＞70～80組患者較年齡偏低者全因死亡率偏高，但多死于惡性腫瘤、肺部感染。＞80～90歲、＞70～80組心絞痛發作情況顯著減少，可能與高齡患者疼痛感覺較差，活動減少有關，同時80歲以上患者再次冠狀動脈造影的次數減少。本研究＞60～70歲組、＞45～60歲組再次血運重建率高可能與下述因素有關，一是本研究再次PCI的定義與先前報道的隨機研究不同，另一方面先前認為無需介入干預的病變因進展需行PCI。美國國立心肺血液研究所的一項注冊研究分析了PCI后1年，非靶病變的進展情況，結果顯示，有6%的先前認為無需介入干預的病變因進展需行PCI［10］。

總之，年齡因素對冠狀動脈內支架術的療效及安全性無明顯影響，對于80歲以上患者因高齡、多合并多種疾病、各器官功能自然老化，行冠脈搭橋術圍術期風險高，故如能采取PCI治療的高齡患者可選擇性冠狀動脈內置入DES安全，成功率高，遠期療效尚好，值得臨床推廣。

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Long-term follow up study of drug-eluting stent in patients of different ages w ith coronary heart disease

WU Yuntao*，ZHANGWei，XIA Changquan，TIAN Guoxiang，WANG Xiaobin，LIXiang，HAOWanfeng，ZHANG Xiaodong，ZHANG Feng，SONG Huimin，SUN Yanming，ZHU Runxiu，GAO Yinchun（*Department of Geriatric Cardiology，Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，China）

ObjectiveTo assess the age factor on the long-term clinical outcomes in patients with coronary artery disease after the application of drug eluting stent（DES）.MethodA total of316 patientswith coronary artery disease，who underwent DES implantation in a single center from January 2004 toJanuary 2008 were included and divided into four groups：groupⅠ（patients aged 80-89 years old，n＝82），groupⅡ（patients aged 70-79 years old，n＝80）.groupⅢ（patients aged 60-69 years old，n＝92），and groupⅣ（patientswith 40-59 years old，n＝62）.The long-term outcomeswere compared among the four groups.The five years follow-up clinical end points of death，myocardial infarction，stroke and any repeat revascularization were collected mainly by telephone interview after discharge retrospectively.ResultsProcedural success rateswere 100%in the 4 groups.After the 5 years100%followup，there were no significant differences in the incidence of complications，and non-fatal stroke（P＞0.05）.The rates of reascularization（15.9%vs 20%vs 32.6%vs 40.3%）and recurrent angina（10.9%vs 13.4%vs 19.6%vs 22.6%）were were significantly lower in groupⅠandⅡthan that in groupⅢand＝Ⅳ，respectively（P＜0.05）.The all-causemortality was higher in group I（7.3%）andⅡ（6.3%）than that in groupⅢ（2.2%）andⅣ（1.6%）（P＜0.05）.There were no was no significant differences in the cardiacmortality among four groups.ConclusionThere is no significant influence of age factor on the prognosis and safety after the elective coronary stenting.

Drug-eluting stents；Coronary vessels；Sirolimus；Age factors；Follow-up studies

R618

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.001

2014-01-09）

武云濤，主任醫師，碩士生導師，Email：Wuyuntao666＠sohu.com