不同直徑腹股溝疝應用腹腔鏡疝修補術治療的臨床療效比較

許雪飛，薛緒潮，丁 丹，許錢江

(1.江蘇省蘇州市相城人民醫院普外科，江蘇 蘇州 215131 2.上海長海醫院普一科，上海 200433)

腹腔鏡腹股溝疝修補術問世于上個世紀80年代，隨著近年來腹腔鏡外科技術的逐漸成熟以及設備、器械和相關輔助材料的不斷完善，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的巨大成功，使得腹腔鏡技術不斷擴大到腹部外科廣闊的手術領域。當前腹腔鏡疝修補術已經逐步成為臨床治療腹股溝疝的常用方法［1］。但臨床實踐發現，腹股溝疝的疝環直徑對腹腔鏡疝修補術療效有著直接影響。本研究旨在探討不同直徑腹股溝疝應用腹腔鏡疝修補術治療的療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2009年2月至2013年10月收治的80例腹股溝疝患者作為研究對象，按照疝環直徑大小將80例患者分為A組(疝環直徑≥10cm)38例與B組(疝環直徑＜10cm)42例，均經體格及輔助檢查確診，排除相關手術禁忌癥患者。A組38例患者中男28例、女10例;年齡41－59歲，平均(50.8 ±6.7)歲;BMI指數18.5-26.9kg/m2，平均(23.1 ±2.4)kg/m2。B組42例患者中男30例、女12例;年齡37－58歲，平均(48.9 ±5.4)歲;BMI指數 18.2-26.2 kg/m2，平均(22.8±3.1)kg/m2。兩組患者從年齡、性別、BMI指數等各方面比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法：本研究兩組患者均給予腹腔鏡疝修補術，其中經腹腔腹膜前修補術(TAPP)45例、經腹膜外疝修補術(TEP)35例。①TAPP：氣管內插管全身麻醉，平臥，頭低足高位。采用臍下緣小切口，置入氣腹針建立氣腹。腹腔鏡探視腹腔，將疝內容物還納腹腔，顯露腹橫筋膜，游離疝囊，將腹膜向下分離找到Cooper韌帶，將矩形補片進行適當裁剪后覆蓋于整個腹股溝區，用釘合器將補片固定，固定完全后，將切開的腹膜用釘合器或縫線重新釘合或縫合，補片與腹腔完全隔開。確認無活動性出血后放出腹內氣體，縫合切口，結束手術。②TEP：麻醉與體位同上。臍下緣作一10mm小切口，顯露并切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌直達后鞘，沿水平面向患側腹股溝區方向分離出一個小間隙。分離疝囊，將疝內容物還納腹腔，將補片按術中所見范圍進行適當裁剪，覆蓋范圍及方法同TAPP，用釘合器固定補片。檢查無活動性出血及補片牢固后結束手術。兩組患者術后麻醉清醒后即可進食，次日可下床活動。

1.3 觀察指標：①手術情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間。②并發癥情況：包括切口感染、慢性疼痛、皮下積液及尿潴留等。

1.4 統計學方法：采用SPSS15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用X2檢驗，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較：兩組患者手術時間及住院時間比較均無明顯差異(P＞0.05)，但A組術中出血量明顯少于B組(P＜0.05)，具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間情況比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d)A組38 40.2 ±11.3 10.6 ±2.7 2.3 ±1.5 B 組 42 41.5 ±9.6 17.2 ±3.1 2.5 ±1.6 t－ 0.526 2.185 0.811 P- 0.871 0.042 0.629

2.2 并發癥情況比較：A組術后切口疼痛2例，B組術后切口感染1例、切口血腫1例，兩組患者術后并發癥發生率分別為5.26%、4.76%，組間比較無明顯差異(X2=1.027，P=0.182)，無統計學意義。

3 討論

與傳統的疝修補術比較，腹腔鏡疝手術不僅具有切口小、美觀性好等優點，修補后還更加直觀、有效，且術后患者疼痛輕，無局部緊張感，不受增加腹壓因素的影響，一般術后次日即可下床活動，術后恢復快速，一般住院時間均為1周以內，最大程度降低了手術對患者正常工作和生活的影響［2］。Parmeggiani等［3］學者進行了5項隨機、多中心研究，其中487例腹股溝疝患者行腹腔鏡疝修補術治療，507例腹股溝疝患者行傳統疝修補術治療，分別于術后6個月、2、3、5年隨訪比較，結果發現腹腔鏡疝修補術組患者不論從術后恢復時間、切口感染率、慢性疼痛等方面均明顯優于傳統疝修補術組，且術后并發癥和復發率更低。此外，對雙側疝、隱性疝及合并腹腔其他疾病的腹股溝疝，行腹腔鏡疝修補術并不需要另外增加切口即可完成，未明顯增加復發率，恢復時間也無明顯差異，顯示了腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝治療領域的優勢。

盡管如此，關于腹腔鏡腹股溝疝修補術的適應癥及治療范圍仍無統一標準，尤其對不同直徑的腹股溝疝治療效果仍未得到證實。已知腹股溝疝修補的效果與疝環的位置及筋膜缺損大小有關。有關研究報道［4］，大型直疝的術后復發率約為小型斜疝的5倍。而對于直徑不同的腹股溝疝修補治療效果并無專門的文獻報道。有文獻稱［5］，腹腔鏡視野下，直徑較大(≥10cm)的腹股溝疝組織解剖結構較較小直徑的腹股溝疝更容易進行鑒別，而這一點也成為更利于手術操作的重要原因，從而為腹腔鏡手術提供了便利。這一點在本研究結果中得到證實，盡管A組(直徑≥10cm)與B組(直徑＜10cm)兩組患者各項手術指標(手術時間、術后住院時間)比較均無明顯差異(P＞0.05)，但A組術中出血量明顯低于B組(P＜0.05)，表明A組術中操作無損傷少于B組，這是由腹腔鏡操作特點所決定的，即術中視野與操作難度關系密切。這與開放性手術結果完全相反，腹股溝疝直徑較大在開放性手術中并無上述優點，反而因疝環直徑過大引起修補困難，造成手術時間延長或增加手術損傷。這與Muysoms等［6］學者提出的腹股溝疝4分法中W3(直徑為10－15cm)、W4(直徑≥15cm)類疝患者手術修補較為困難且術后較易復發相一致。

顯而易見，腹股溝疝的分類系統不僅對手術方法的選擇具有指導意義，而且對手術效果的評估以及研究結果的國際化交流具有十分重要的意義。以Nyhus分型為例，Ⅰ型疝因屬斜疝且疝囊小，內環口正常，Nyhus和中華醫學會均建議首選疝囊高位結扎;Ⅱ型疝，因斜疝內環口稍有擴大，如腹股溝后壁沒有薄弱或缺損時，可在疝囊高位結扎后，于內環處行腹橫筋膜縫合成形或采用傳統的張力性疝修補術;對已累及腹股溝管后壁的直疝、大的斜疝和復發疝等，即Ⅲ、Ⅳ型疝可采用Shouldice手術，更多學者建議采用疝補片或網塞疝環充填式無張力疝修補術，補片可置入在腹股溝管后壁的前面，也可將補片置入腹股溝管后的腹膜前間隙［7］。本研究所選取的腹股溝疝患者直徑大小不一，為了研究需要也并未做病例排除限制，疝環口直徑最小為2cm，最大為13cm，平均直徑為7.23cm。所采用的腹腔鏡疝修補術均為經腹腔腹膜前修補術(TAPP)或經腹膜外疝修補術(TEP)，實踐發現，這兩種手術方法對內環口直徑大小并無特殊要求，且直徑不同的腹股溝疝采用同一種手術方法治療最終治療效果并無明顯差異，而這可能與患者客觀條件及術者操作水平有關。

本研究結果證實，不同直徑腹股溝疝應用腹腔鏡疝修補術治療手術時間、住院時間比較并無明顯差異，但大直徑手術組術中出血量較少于小直徑組，顯示較大直徑腹股溝疝不但在應用腹腔鏡疝修補術時具有同小直徑腹股溝疝相同的療效和安全性，且前者還可因術中視野較大、鑒別較為仔細而減少手術誤傷。盡管鏡下視野與真實視野有一定差距，但通過術者熟練的操作技術仍可對較困難腹股溝疝的修補進行一定補償，從而縮小大、小直徑腹股溝疝修補難度，提高后者的修補效果，而這一點在腹腔鏡下手術中表現的尤為突出。但仍需注意的是，本研究組患者腹股溝疝直徑最大為13cm，平均直徑較小，且直徑間分化度不足，尤其對超過20cm以上的大型腹股溝疝研究不足，可能在腹腔鏡下手術操作時存在較大不同，因此對超大型腹股溝疝的手術效果并不能一概而論，仍需后續研究進一步證實。

［1］高毅麗，阮翊，虞鑫，等.預防性應用抗生素對傳統腹股溝疝修補術切口感染療效的Meta分析［J］.中國實用醫刊，2014，41(3)：74-75.

［2］鄧少康.腹股溝疝氣的不同手術治療效果對比［J］.中外醫學研究，2014，12(3)：130-133.

［3］Parmeggiani D，Gubitosi A，Ruggiero R，et al.The abdominal compartment syndrome：review，experience report and description of an innovative biological mesh application［J］.Updates Surg，2011，63(4)：271-275.

［4］張學志，張秀艷.下腹部計劃性手術合并巨大腹股溝疝的術式探討［J］.河北醫學，2013，19(4)：519-520.

［5］盧滿朋，錢小星.無張力疝修補術在老年腹股溝復發疝中的應用［J］.中華全科醫學，2008，6(8)：812-815.

［6］Muysoms FE，Miserez M，Berrevoet F，et al.Classification of primary and incisional abdominal wall hernias［J］.Hernia，2009，13(4)：407-409.

［7］魏文波，謝容明，侯賢瓊.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用［J］.中國基層醫藥，2012，19(3)：398－400.