高血壓腦出血手術治療與保守治療適應癥的療效及預后研究*

張 睿，劉展會，黃艷麗，高 毅

(1.陜西省西安市第九醫院神經外科，陜西 西安 710054 2.陜西省西安鐵路社保處醫療待遇科，陜西 西安 710054)

高血壓腦出血是一種發病率高、致殘率高、致死率高的自發性腦血管病，嚴重危害人們的健康及生命安全，其病理基礎為長期血壓高引起腦小動脈發生玻璃樣或纖維樣變［1，2］。臨床高血壓腦出血治療主要為通過降低顱內壓起到預防腦疝發生的作用［3］。但目前關于手術治療與保守治療的選擇仍有爭議。雖然有研究［4］認為手術治療療效明顯優于內科保守治療，但亦有研究認為［5］，納入標準的不同對研究結果有明顯影響，且多數手術治療患者病情明顯重于保守治療患者，亦對研究結果產生影響。在此背景下，本研究即對高血壓腦出血外科手術治療與保守治療的適應癥、療效及預后進行分析，為其臨床治療提供可參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象：連續收集2011年1月至2013年12月我院診斷為高血壓腦出血的患者60例，符合WHO高血壓腦出血的診斷標準，并經頭顱CT確診。其中男性41例，女性19例，年齡(51-86)歲，平均年齡 63.6 ±4.5 歲，平均出血量(40.6 ±6.8)mL，平均出血時間(14.6±8.8)h。根據家屬要求及病情嚴重程度分為A組與B組，資料比較無差異(P＞0.05)。排除標準：外傷性腦出血，結締組織病，凝血異常等。

1.2 研究方法：納入本研究后積極完善相關檢查，根據病情給予脫水、降壓、保護胃黏膜等措施。同時A組患者35例給予微創血腫清除術治療，B組患者25例僅給予上述保守治療措施。所有患者均于入院時、入院后14d行NIHSS評分。NIHSS評分共11項，總分42分，得分越高，神經功能缺損程度越重。療效評價：顯著有效：NIHSS評分減低46%-100%;有效：NIHSS評分減低18%-45%;無效：NIHSS評分減低≤17%甚至增加。所有患者均于治療前、治療后7d、14d抽取空腹靜脈血2mL，行酶聯免疫吸附法檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)及鐵蛋白(SF)水平，步驟及結果嚴格按試劑盒說明書進行。隨訪3月進行SF-36健康生活質量問卷評分，共8個方面，分值越高，生活質量越高。

1.3 統計學分析：采用SPSS17.0軟件包進行數據處理。計量資料經檢驗且方差齊者用均數±標準差(±s)采用t檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較用X2檢驗。P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方法對不同患者NIHSS評分影響分析：入院時行手術治療患者總體病情重于保守組;手術與保守治療后14d NIHSS評分較入院時均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05);出血量＞30mL及發病＞24h患者手術治療療效高于保守治療，差異有統計學意義(P＜0.05);出血量≤30mL患者保守治療療效高于手術治療，差異有統計學意義(P＜0.05);發病≤24h患者保守治療療效與手術治療相比差異不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 不同治療方法對不同患者NIHSS評分影響分析

2.2 兩組患者血清NSE及SF水平比較：治療前兩組血清NSE及SF水平比較無差異(P＞0.05);治療后7d、14d血清NSE均較治療前明顯下降，且A組下降更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后7d血清SF水平較治療前升高，B組上升較A組更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后14d血清SF水平下降，A組下降較B組更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清NSE及SF水平比較

2.3 兩組患者生活質量比較：兩組患者生活質量比較結果顯示，兩組患者治療前生活質量評分比較無差異(P＞0.05);隨訪3月兩組患者生活質量均有明顯的提高，差異有統計學意義(P＜0.05);且A組患者生活質量提高較B組更明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組間生活質量比較

3 討論

臨床上高血壓腦出血是指非外傷引起的腦實質出血，多為急性起病，且病情重、死亡率高，是急性腦血管病中最嚴重的一種［6］。目前高血壓腦出血的機制認為主要是由于長期血壓高引起腦小動脈發生玻璃樣或纖維樣變，使血管壁功能發生障礙，甚至形成小動脈瘤，當出現情緒激動、過度勞累等情況時，血壓驟然劇烈升高引起腦出血的發生［7］。高血壓腦出血治療主要有手術與保守治療兩種。目前關于上述治療方法哪種更有利于高血壓腦出血的治療仍存在爭議。

本研究分析手術與保守治療對不同患者NIHSS評分影響發現，入院時行手術治療患者總體病情重于保守組;手術與保守治療后14d NIHSS評分較入院時均有明顯改善;出血量＞30mL及發病＞24h患者手術治療療效高于保守治療;出血量≤30mL患者保守治療療效高于手術治療;發病≤24h患者保守治療療效與手術治療相比差異不明顯。可見保守治療更適合于病情相對比較輕的患者，特別是患者存在意識清晰、神經功能缺損較輕、出血量較小的患者。分析認為一般情況下病情較輕的患者在積極給予脫水藥，保持電解質平衡等對癥支持治療后多能保持病情的穩定，如果給予手術治療，對機體為創傷性損害，進一步刺激機體的應激反應，對病情穩定不利［8］。對于出血量＞30mL及(或)發病＞24h患者，其多處于腦水腫高發期，及時給予手術治療可以有效消除血腫、降低顱內壓，挽救患者生命。

研究發現［9］，高血壓腦出血的發生使腦組織損傷，進而可以引起多種酶活性及含量的改變，因此其可以作為高血壓腦出血病情程度及預后的觀察指標。本研究分析兩組患者血清NSE及SF水平發現，治療后7d、14d血清NSE均較治療前明顯下降，且A組下降更明顯;治療后7d血清SF水平升高，B組上升更明顯，治療后14d血清SF水平下降，A組下降更明顯。分析認為NSE是少突膠質細胞及神經內分泌細胞分泌的一種糖酵解烯醇化酶，其不與肌動蛋白結合，高血壓腦出血引起血腦屏障破壞后可以通過損傷的細胞膜進入血液［10，11］。隨著血腦屏障功能的恢復，其水平可以逐漸恢復正常。研究發現［12］，由于鐵可以介導自由基損失，因此當高血壓腦出血發生后，鐵蛋白可以發生過度表達并釋放入血。隨著患者病情的穩定，自由基的清除，SF水平下降。

本研究進一步隨訪3月對兩組患者生活質量進行分析發現，3月后兩組患者生活質量均有明顯的提高，且A組患者生活質量提高較B組更明顯。可見手術與保守治療可以有效提高患者的生活質量，且手術治療更為明顯。張榮軍等［13］研究發現，出血量大于30mL的患者中，微創開顱血腫清除組治療1月、3月后的生活質量指數明顯高于保守治療方法組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

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