伽馬刀立體定向放射治療50例老年晚期肺癌臨床觀察

楊遠游 程海民 寧健 穆曉峰 曹京旭 王迎選

伽馬刀立體定向放射治療50例老年晚期肺癌臨床觀察

楊遠游 程海民 寧健 穆曉峰 曹京旭 王迎選

目的分析伽馬刀立體定向放射治療老年晚期肺癌的療效及預后影響因素。方法2005年1月至2011年11月我院收治的50例年齡≥70歲的晚期肺癌患者，之前未行放化療或靶向治療，僅接受伽馬刀進行立體定向分次放射治療，以40%～80%等劑量曲線為處方劑量線，原發灶平均劑量（42.30±4.25）Gy，5～14次完成，轉移灶平均劑量（35.32±5.17）Gy，6～13次完成，5次／周，1次／d。治療結束后，每1～3月復查血常規、血生化、腫瘤標志物及影像學檢查；隨訪至2012年12月結束。結果有效率為86%，其中完全緩解（CR）17例（34%），部分緩解（PR）26例（52%），穩定（SD）6例（12%），進展（PD）1例（2%）。中位生存期12月。1～4年生存率分別為50%、28%、13%和8%。癥狀緩解率為90.5%。RTOG分級標準放療反應：血液學Ⅰ級5例（10%），Ⅱ級3例（6%）；消化道Ⅰ級5例（10%），Ⅱ級4例（8%）；放射性肺炎Ⅰ級12例（24%），Ⅲ級3例（6%）。單因素分析顯示原發灶處方劑量是影響預后的因素。結論伽馬刀治療老年晚期肺癌有效率高，不良反應輕微，能延長生存期、改善生活質量，是老年晚期肺癌可選治療方式之一。

伽馬刀；立體定向放射治療；老年人；晚期肺癌

肺癌是癌癥相關死亡的主要原因，近期數據顯示47%非小細胞肺癌（NSCLC）患者診斷時年齡≥70歲，14%年齡≥80歲［1］。據2008年GLOBOCAN的統計數據，中國肺癌死亡率達38.8／10萬［2］。老年晚期NSCLC的一線治療主要包括第三代細胞毒性藥物單藥化療、非鉑類的聯合化療、含鉑類的聯合化療及靶向治療。近期的研究發現≥70歲晚期（Ⅲ～Ⅳ期）NSCLC患者放療后可減輕癥狀，提高生活質量，中位生存期可延長達7月［3］。現將我院行單純伽馬刀立體定向放射治療并有系統復查的50例老年晚期肺癌患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年11月我院收治的50例年齡≥70歲的晚期肺癌患者，鱗癌8例；腺癌8例；無病理，經CT、PET?CT以及腫瘤標記物獲得臨床診斷者34例，平均年齡（74.92±3.78）歲，男34例，女16例，KPS評分50～100分。其中42例有臨床癥狀，主要表現為咳嗽、痰中帶血，胸痛、胸悶，消瘦、乏力，頭痛、惡心嘔吐、肢體無力、嗜睡、背部疼痛等，以原發灶引起首發癥狀者33例（78.5%），以轉移灶引起首發癥狀者8例（19.1%），其他1例（2.4%）。腫瘤標記物增高30例，有吸煙史16例，25例合并其他慢性疾病（如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、高血壓、冠心病、糖尿病等）。根據國際抗癌聯盟（UICC）于2009年公布的第7版肺癌分期，ⅢA期11例，ⅢB期13例，Ⅳ期26例。中位原發腫瘤體積72.20 cm3（36.20～114.13 cm3），中位肺V20（指照射總劑量＞20 Gy的肺體積占全肺總體積的百分數）為6.85%（4.58%～11.40%）。16例初治后出現其他部位轉移而再次或多次接受伽馬刀治療。

1.2 治療方法 采用深圳海博公司生產的全身伽馬射線治療系統SGS?Ⅰ型設備（超級伽馬刀）進行立體定向分次放射治療。原發病灶大體腫瘤靶區（GTV）為影像學所見腫瘤，鱗癌以GTV沿X、Y、Z軸各方向外放6 mm為臨床靶區（CTV），腺癌以GTV外放7～8 mm為CTV，無病理經臨床診斷者外放7 mm為CTV，均以CTV外放5 mm為計劃靶區（PTV）；體部臟器或者淋巴結轉移病灶影像學所見為GTV，外放5 mm為PTV；頭部轉移病灶影像學所見為GTV，外放3 mm為PTV。以40%～80%等劑量曲線為處方劑量線，原發灶處方劑量為（42.30±4.25）Gy，轉移灶劑量為（35.32±5.17）Gy，分6～13次完成，5次／周，1次／d。以劑量體積直方圖（DVH）評估肺損傷，肺V20控制在≤30%。根據WHO實體瘤療效評價標準，以治療前后腫瘤的雙徑乘積進行比較，且近期療效均要維持＞4周，療效分為完全緩解（CR）：所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮小＞50%；穩定（SD）：腫瘤大小的減少＜50%或增大≤25%；進展（PD）：腫瘤增大＞25%或出現新病灶。隨訪2～54月，至2012年12月結束。治療結束后每1～3月復查血常規，血生化，腫瘤標記物及影像學檢查以及觀察患者癥狀、體征進行評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件做統計分析，計量資料用均數±標準差（s）、中位數聯合25%～75%分位數表示，采用Kaplan?meier法進行生存分析，預后影響因素分析采用Log?rank檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 42例有癥狀患者中，癥狀改善者38例（90.5%），主要表現為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶、憋氣、頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力癥狀好轉或者消失。癥狀無改善者3例（7.1%）。癥狀加重者1例（2.4%）。10例體質量減輕者中有2例體質量增加。原發灶CR 17例（34%）（圖1），PR 26例（52%）（圖2），SD 6例（12%），PD 1例（2%）。腫瘤控制率（CR＋PR＋SD）為98%，總有效率（CR＋PR）為86%。

2.2 生存情況與死亡原因 全組生存期2～54月（圖3），中位生存期12月，1～4年生存率分別為50%、28%、13%和8%。隨訪結束時仍有9例存活。41例死亡，其中意外死亡2例（1例因抽胸水致大出血死亡，1例因突發痰液阻塞氣道致死），39例死因可評估，1例（2.6%）大咯血死亡，1例（2.6%）結腸轉移致腸梗阻出現代謝性酸中毒死亡，8例（20.5%）肺部感染死亡，29例（74.3%）廣泛轉移（為多發腦轉移、多發肺轉移、多發肝轉移、多發骨轉移等）死亡。

2.3 預后影響因素分析 對患者的性別、年齡、體質量減輕、貧血、KPS評分、癌標增高、肺部感染、合并其他慢性疾病、病理類型、再次放療、吸煙史、臨床分期、腫瘤體積、原發灶劑量、轉移灶劑量、肺V20、淋巴結轉移、遠處轉移等進行單因素分析顯示不同原發灶處方劑量的生存差異有統計學意義（P＝0.045，圖4），≥44 Gy組比＜44 Gy組的中位生存期為20月比12月。

2.4 不良反應 全組均能很好耐受治療，按RTOG放射反應分級標準，治療期間出現血液學毒性Ⅰ級5例（10%）、Ⅱ級3例（6%），給予粒細胞刺激因子治療后好轉，均不影響治療進程。消化道毒性Ⅰ級5例（10%），Ⅱ級4例（8%），給予止吐、促進食欲治療好轉。治療后1～6月出現放射性肺炎Ⅰ級12例（24%），Ⅲ級3例（6%），Ⅰ級給予對癥止咳處理好轉，Ⅲ級給予抗炎、激素治療好轉。未出現食道、氣管、脊髓、心臟及皮膚的放射反應。

圖2 部分緩解患者治療前后CT比較

圖3 Kaplan?meier法計算總生存曲線

3 討論

放射治療在以往被認為是局部晚期NSCLC的標準治療方法，放療能提高生存率并對大部分病例起到姑息治療效果，放療后病人的中位生存期為9月，2年生存率為10%～15%，5年生存率為5%［4］。

圖4 原發灶處方劑量生存差異曲線圖

放射治療用于老年晚期肺癌已有多項報道［5?8］，其1、2、3年生存率分別為45.5%～91.7%、31.8%～54.6%、11.0%～43.3%，其中鄭明民等［6］報道結果明顯高于其他研究，可能與其病例數較少有關。本組治療結果與以上文獻大致相仿，中位生存期為12月，1～4年生存率分別為50%、28%、13%和8%。王迎選等［9］對39例高齡NSCLC單純行三維適形放療（3D?CRT）（Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期8例），處方劑量為40～60 Gy，中位劑量為50 Gy。90%臨床癥狀緩解，生活質量得到改善，1年生存率為60%。該研究的病例多數為早期肺癌，而本組病例均為Ⅲ期和Ⅳ期，仍能取得與其大致相仿的療效。與部分文獻一線化療或靶向治療結果比較，本組結果仍顯示出較大優勢，Baek等［10］以健擇聯合替加氟一線治療≥70歲NSCLC，疾病控制率為72.9%，中位生存期為6.1月，1年生存率為29.1%。Jackman等［11］認為厄洛替尼靶向治療可作為≥70歲NSCLC的一線治療，有效率為51%，中位生存期為10.9月，1、2年生存率分別為46%、19%。可見對于老年晚期肺癌，在一般狀況允許下，放射治療能夠給患者帶來生存獲益。本組的Ⅰ～Ⅱ級消化道反應只有18%、Ⅲ級放射性肺炎僅有6%，患者耐受良好。

楊锫等［12］對195例ⅢA期N2 NSCLC術后放療進行預后分析，多因素分析顯示腫瘤T分級、N2轉移組數、N2包膜完整性和放療劑量為獨立預后因素，放療劑量≥56 Gy組好于＜56 Gy組。朱海生等［7］對66例老年NSCLC行3D?CRT治療（劑量46～70 Gy）進行分析顯示臨床分期、體質量下降、放療劑量是獨立預后因素。本組資料單因素分析顯示處方劑量對預后有影響，原發灶放療劑量≥44 Gy者好于＜44 Gy者（P＝0.045），與以上文獻相符，而臨床分期和體質量下降的生存差異無統計學意義，這可能與本組資料均為初治晚期患者，發現時即為Ⅲ～Ⅳ期及病程較短致體質量下降并不明顯有關。照射劑量是放射治療的關鍵，足量的照射劑量有利于控制腫瘤，通常認為腫瘤的根治劑量為60～70 Gy，本組≥44 Gy者具有生存優勢，其等效生物劑量為≥61.6 Gy（按α／β＝10計算）。可見對于高齡晚期患者，在機體可以耐受的情況下，仍應給予足夠照射劑量以提高腫瘤局部控制率從而改善預后。然而，高齡患者機體狀況復雜，本組資料中非癌癥相關死亡（主要為肺部感染）占20.5%，稍低于許亞萍等［13］的分析結果（36.5%），因此，適當的輔助治療如改善患者機體免疫功能等可能有利于降低這方面的死亡率。

老年人的生理變化主要是機體老化、環境適應能力減弱和器官應激能力衰減。超級伽馬刀采用三維聚焦方式360度旋轉拉弧照射，由外而內層層遞增的劑量分布使腫瘤能接受高劑量照射，周圍正常組織接受照射劑量陡降，不良反應輕，并發癥少，適合老年患者，本組治療結果提示伽馬刀治療安全、有效，能起到延長生存期、改善生活質量的作用，是老年晚期肺癌治療可選方式之一。

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Clinical observation of gamma?knife stereotactic radiotherapy in 50 elderly patients w ith advanced lung cancer．

YANGYuan?you，CHENG Hai?min，Ning Jian，Mu Xiao?feng．Cancer Radiotherapy Center；CAO Jing?xu，WANG Ying?xuan．The First Department ofOncology，Armed Police General Hospital，Beijing 100039，China．

ObjectiveTo analyze the effects and prognostic factors of gamma?knife stereotactic radiotherapy in the treatment of elderly patients with advanced lung cancer.MethodsFrom January 2005 to November 2011，50 patients aged≥70 yearswith advanced lung cancerwere only treated with gamma?knife stereotactic fraction radiotherapy and all pa?tients previously hadn't accepted radiotherapy，chemotherapy and target therapy.A total dose of（42.30±4.25）Gy were prescribed to the 40%?80%isodose line and in 5?14 fraction of 3.5?8Gy each for primary tumor.A total dose of（35.32± 5.17）Gy were prescribed to the 40%?80%isodose line and in 6?13 fraction of 3.5?5 Gy each formetastatic tumor，one time per day，five times per week.Blood count，blood chemistry，tumormarkers and imaging were tested every 1?3months after treatment.Follow?up time was 2?54 months and ended in December 2012.ResultsThe response rate was 86%，with 17 cases of complete remission and 26 cases of partial remission.Overall sursvival timewas 2?54monthswith amedian survival time of 12 months and an average survival time of 19.76 months.1?4 years survival rate was 50%，28%，13%and 8%respectively.According to RTOG standard radiotherapy reaction，5（10%）patients presented with gradeⅠand 3（6%）patients with gradeⅡhematology adverse effects.5（10%）patients presented with gradeⅠand 4（8%）patients with gradeⅡgastrointestinal adverse effects.12（24%）patients presented with gradeⅠand 3（6%）patients with gradeⅢradiqation pneumotitis.Kaplan?meiermethod univariate analysis showed thatprimary tumor prescription dosewas a prognos?tic factor（P＝0.045）.ConclusionsGamma?knife treatment as an optionalway is effective for elderly patientswith ad?vanced lung cancer with mild toxicity，which can prolong patients'survival time and improve their quality of life.

gamma?knife；stereotactic radiotherapy；elderly；advanced lung cancer

R 734.2

］ A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.008

2013?08?13）

100039北京市，中國人民武裝警察部隊總醫院腫瘤放療中心（楊遠游，程海民，寧健，穆曉峰）；腫瘤一科（曹京旭，王迎選）

寧健，Email：beijing－wj－2006＠hotmail.com