加速度肌松儀的預刺激方式對維庫溴銨藥效測定的影響

周珩 朱學菁

在使用肌松監測儀進行肌松藥研究時, 往往需要在給肌松藥前先用肌松監測儀進行預刺激, 不同的預刺激方法可以在同一種肌松藥得出不同的起效時間和恢復時間［1,2］。McCoy等［1］發現, 與20 min的預刺激時間相比, 1～5 min的預刺激后測得的起效時間延長, 恢復時間加快。近來,Kopman等［3］在研究拇內收肌的神經肌肉功能時, 描述了階梯現象(staircase phenomenon)。他們用加速度肌松儀(TOFGUARD)監測拇內收肌, 在用AUTO II程序自動校準后, 給予連續的四個成串刺激(TOF), 結果在25 min后, T1值達到對照值的158%。這提示, 短時間預刺激不能使T1值達到穩定, 從而影響了其后測定的肌松藥起效時間和恢復時間。目前為止尚無資料顯示這種階梯現象是否會影響肌松藥的藥效。本試驗將使用目前臨床中最為常用的加速度肌松監測儀(TOF-WATCH), 來研究不同預刺激方法對維庫溴銨藥效測定的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在征得醫院倫理委員會同意和患者知情同意后, 從需全麻手術患者中選擇30例成年女性患者, ASA I～II。 所有患者排除心、肝、腎和神經肌肉系統疾病。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后, 建立常規監測, 開放靜脈通道。麻醉誘導用藥為異丙酚2 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 待患者睫毛反射消失后, 置入喉罩。用異丙酚維持麻醉深度, 維持血壓、心率在基礎值的±20%范圍內。必要時追加芬太尼。

1.3 試驗分組及肌松監測 所有病例均采用自身對照, 患者平臥后, 雙臂均外展放置, 隨機選擇一手作為對照手, 對側手即為試驗手, 將手掌四指(拇指除外)固定于手板, 加速度肌松監測儀刺激電極放置于尺神經經路, 感應器置于拇指指腹。所有病例對照手的預刺激方法一致, 即先給予一個5 s、50 Hz的強直刺激, 然后開啟肌松監測儀的AUTO I 自動校準程序, 接著給予連續20 min的TOF監測, 最后給肌松藥進行藥效測定。每分鐘記錄一次對照手T1值和TOF比值。試驗手則根據試驗要求不同分為三組, 每組10例。由于本試驗采用自身對照, 故不要求將患者隨機分組。首先選取10個病例來驗證階梯現象, 同時觀察預刺激多長時間后T1值能穩定, 試驗手的放置及肌松儀電極放置與對照手一致, 先進行AUTO I自動校準, 接著給予連續20 min的TOF刺激, 然后再給予肌松藥進行藥效測定。每分鐘記錄一次T1值和TOF比值, 將各次T1值和TOF比值與第20分鐘T1值和TOF比值進行比較, 統計學方法采用配對t檢驗。第一組結果顯示,從第6分鐘起, T1值均與第20 min時T1沒有明顯區別。因此第二、第三組試驗手在進行AUTO I校準后, TOF刺激的時間分別為1 min和6 min, 然后給予肌松藥進行藥效測定。

1.4 維庫溴銨藥效測定 采用累積劑量法測定維庫溴銨的藥效［4-6］。每次給予維庫溴銨 10 μg/kg, 總劑量不超過 40 μg/kg。在給肌松藥前最后一次T1值作為對照值, 以后的T1值均與它比較。每次給維庫溴銨后, T1值會逐漸下降, 然后達到穩定, 即連續三次T1值相同或差值不超過±1%, 然后再給予下一個劑量的維庫溴銨。但在某些試驗手, 當給予第一個劑量的維庫溴銨后, T1未下降或繼續升高, 本試驗規定, 在5 min后如T1仍未下降, 則給予下一個劑量的維庫溴銨。如果在第3次給予維庫溴銨后, 雙手T1均抑制>90%, 那么就不再給最后一次維庫溴銨。記錄每一次給予維庫溴銨后T1抑制率。將T1抑制率經概率(Probit)轉化, 同時維庫溴銨劑量取對數后, 制作出Probit-Log曲線, 通過最小二次方直線回歸法計算每個患者試驗手和對照手的ED50、ED90、ED95和斜率(Probit/Log)。

1.5 統計學方法 第一組：兩手在TOF預刺激期間的T1值和TOF比值每分鐘記錄一次, 各次T1值和TOF比值均與第20分鐘時采用配對t檢驗進行比較。通過試驗手和對照手分別測定的維庫溴銨ED50、ED90、ED95和斜率, 亦采用配對t檢驗進行比較。第二組和第三組：記錄和比較對照手TOF預刺激時的T1值和TOF比值, 方法同第一組。通過兩手測定的維庫溴銨藥效的比較亦同第一組。應用統計學軟件SPSS11.0對數據進行統計學分析, P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者的年齡、體重和身高見表1。

第一組：在給予5 s、50 Hz強直刺激后再行AUTO I校準, 對照手的T1值在接著的20 min內保持穩定, 第20分鐘時的T1值為(98.0±11.8)%, 與前面各時間點沒有明顯差異(P>0.05), 見表2和圖1.A。試驗手雖經過AUTO I校準, 但T1值在最初的6 min內不斷上升, 達到(133.1±11.6)%, 且第1、2、3、4、5分鐘的T1值與第20分鐘時差異有統計學意義(P<0.01和P<0.05), 自第6分鐘起, T1值與第20分鐘時差異無統計學意義(P>0.05), 見表2、圖1.B 。兩手的TOF比值在20 min內保持穩定(P>0.05), 見表3、圖1.A、圖1.B。通過對照手和試驗手計算出的維庫溴銨ED50、ED90、ED95和斜率差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

第二組：對照手的T1值和TOF比值在TOF預刺激20 min內保持穩定, 第20分鐘時的T1值和TOF值分別為(99.5±12.2)%和(105.8±9.4)%, 與前面各時間點無明顯差異(P>0.05), 見表2, 表3, 圖2。對照手和試驗手測得的維庫溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率分別為 ：(19.9±5.3)、(24.1±5.7) μg/kg, (35.4±10.6)、(40.5±9.5) μg/kg, (41.5±13.0)、(46.3±11.4) μg/kg, (5.4±1.2)、(6.3±1.5)。對照手得出的數據明顯小于試驗手(P<0.05), 見表4。

第三組：對照手的T1值和TOF比值在TOF預刺激20 min內保持穩定, 第20分鐘時的T1值和TOF值分別為(98.8±8.6)%和(111.6±8.0)%, 與前面各時間點無明顯差異(P>0.05), 見表2、表3、圖3。對照手和試驗手測得的維庫溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率分別為：(22.2±3.9)、(22.9±3.8) μg/kg、(40.3±10.5)、(40.9±7.6) μg/kg, (47.6±13.5)、(48.3±9.5) μg/kg, (5.2±0.8)、(5.3±1.0), 差異均無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表 1 一般資料比較( ±s)

表 1 一般資料比較( ±s)

項目 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)年齡 (歲) 46.2±6.6 41.7±10.6 40.4±8.0身高 (cm) 162.9±5.2 162.2±6.7 162.9±3.8體重 (kg) 56.2±9.4 60.6±13.8 55.6±8.5

表 2 各組的T1值( ±s, %)

表 2 各組的T1值( ±s, %)

注：a, 與第20分鐘時的T1值比較, P< 0.05, b, 與第20分鐘時的T1值比較, P<0.01

時間 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)對照手 試驗手 對照手 對照手1 min 98.8±4.8 107.3±6.6b 98.5±3.7 98.3±1.5 2 min 99.6±5.8 115.0±9.7b 98.7±4.2 99.4±2.4 3 min 100.3±7.7 121.7±12.9b 99.8±4.3 97.9±3.1 4 min 100.2±7.6 127.8±14.1a 100.7±4.9 99.0±3.4 5 min 100.6±8.5 129.9±16.6a 100.7±6.6 98.7±3.5 6 min 98.4±9.3 133.1±11.6 100.7±6.8 99.3±2.8 7 min 99.0±9.7 133.2±16.7 99.9±8.7 100.1±3.8 8 min 99.2±9.9 133.2±16.1 101.4±9.2 100.3±4.2 9 min 99.3±10.9 133.8±16.0 101.8±10.8 100.2±4.8 10 min 99.9±11.1 136.1±16.7 101.3±11.5 100.5±5.6 11 min 99.3±10.9 135.3±16.5 101.7±11.6 100.5±6.4 12 min 99.4±11.0 135.8±17.3 101.4±11.8 100.1±7.1 13 min 99.1±11.6 135.7±16.3 101.2±12.2 99.7±7.3 14 min 98.4±11.5 136.3±16.7 100.7±12.3 99.7±7.3 15 min 98.5±10.9 136.4±16.8 100.7±12.4 99.6±8.0 16 min 97.7±12.4 135.7±17.7 100.2±11.7 99.6±8.3 17 min 97.3±11.0 135.7±17.1 99.5±12.3 99.2±8.8 18 min 98.2±11.3 135.6±17.4 99.7±12.8 98.8±9.1 19 min 97.7±11.1 135.8±17.2 99.2±12.2 98.4±8.7 20 min 98.0±11.8 135.7±17.4 99.5±12.2 98.8±8.6

表3 各組的TOF比值( ±s)

表3 各組的TOF比值( ±s)

時間 第一組(%) (n=10) 第二組 (%) (n=10) 第三組 (%) (n=10)對照手 試驗手 對照手 對照手1 min 108.2±7.0 108.9±6.7 108.9±11.2 111.6±7.7 2 min 107.7±6.6 110.0±7.6 108.0±12.0 111.5±7.6 3 min 106.8±7.4 109.6±7.8 107.5±11.0 112.9±7.6 4 min 107.4±8.1 109.4±7.9 106.4±10.4 111.4±7.4 5 min 106.5±8.6 109.2±8.0 107.1±10.4 111.8±7.9 6 min 108.4±7.7 109.1±5.4 107.2±9.4 110.4±7.6 7 min 106.5±5.3 109.5±8.2 106.4±8.8 111.4±7.6 8 min 107.3±7.5 109.7±7.4 106.9±9.0 111.6±7.8 9 min 106.3±8.6 110.4±8.5 106.3±8.3 111.9±7.1 10 min 107.4±7.5 109.3±8.9 107.5±9.2 111.3±7.1 11 min 106.9±7.2 109.2±9.3 106.8±9.7 111.3±6.6 12 min 106.9±7.9 108.9±8.1 106.3±8.5 111.0±7.5 13 min 107.3±8.4 108.7±7.5 106.1±9.3 111.7±7.5 14 min 107.3±8.6 108.6±7.3 106.2±9.2 111.4±6.8 15 min 106.6±7.6 108.4±7.6 106.0±9.2 112.1±7.6 16 min 107.8±8.0 107.6±7.5 106.2±8.2 111.5±8.5 17 min 107.5±7.1 108.1±8.4 106.8±9.7 111.3±7.3 18 min 106.1±6.3 108.7±8.2 106.2±9.0 112.2±8.5 19 min 107.0±8.1 107.8±8.4 105.7±8.6 112.2±7.5 20 min 107.1±7.3 108.6±8.8 105.8±9.4 111.6±8.0

表4 各組對照手和試驗手測得的維庫溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率( ±s)

表4 各組對照手和試驗手測得的維庫溴銨ED50、ED90、ED95 和斜率( ±s)

注：a, 與同組對照手相比, P< 0.05, b, 與同組對照手相比, P<0.01

指數 第一組 (n=10) 第二組 (n=10) 第三組 (n=10)對照手 試驗手(20 min) 對照手 試驗手(1 min) 對照手 試驗手(6 min)ED50 (μg/kg) 21.4±5.4 21.4±5.6 19.9±5.3 24.1±5.7b 22.2±3.9 22.9±3.8 ED90 (μg/kg) 34.8±8.8 36.4±10.5 35.4±10.6 40.5±9.5a 40.3±10.5 40.9±7.6 ED95 (μg/kg) 40.1±10.6 42.2±12.7 41.5±13.0 46.3±11.4a 47.6±13.5 48.3±9.5斜率 (Probit/Log) 6.1±1.1 5.8±1.1 5.4±1.2 6.3±1.5a 5.2±0.8 5.3±1.0

第一組患者的對照手經強直刺激后, 在隨后的20 min內,T1值和TOF比值均保持穩定, 見圖1.A。

第一組患者的試驗手雖然經AUTO I自動校準, 但沒有接受強直刺激, 因此在隨后的20 minTOF刺激中, T1值在最初6 min逐漸增加, 然后達到平臺期。第1、2、3、4和5分鐘時的T1值明顯小于第20分鐘時T1值(P<0.05)。而TOF比值在20 min內保持穩定, 見圖1.B。

第二組患者的對照手經強直刺激后, 在隨后的20 min內,T1值和TOF比值均保持穩定, 見表2。

第三組患者的對照手經強直刺激后, 在隨后的20 min內,T1值和TOF比值均保持穩定, 見圖3。

圖1.A 第一組患者對照手在20 min內T1值和TOF比值

圖1.B 第一組患者試驗手在20 min內T1值和TOF比值

圖2 第二組患者對照手在20 min內T1值和TOF比值

圖 3 第三組患者對照手在20 min內T1值和TOF比值

3 討論

本試驗結果顯示, 加速度肌松監測儀的AUTO 自動校準程序不能使隨后的T1值保持穩定, 大約需要6 min的TOF預刺激才能使T1穩定, 但如果在AUTO I自動校準程序前另給予5 s、50 Hz的強直刺激, 那么隨后的T1值均保持穩定。在測定維庫溴銨藥效時, 只有在T1值達到穩定后, 測得的數據才是可靠的。

十幾年來的研究顯示, 肌松藥的起效時間和恢復時間與預刺激的模式有關［1,2,7-11］。Curran等［2］發現 , 給予 5 min TOF預刺激后, 測定的阿曲庫銨起效時間和恢復時間與不給預刺激的不同, 表現為起效時間縮短, 恢復時間延長。McCoy等［1］也發現, 預刺激時間越長, 維庫溴銨、阿曲庫銨和美維松的起效時間越短, 臨床作用時間越長。

Lee等［7］認為, 在測定肌松藥臨床作用時, 應給予一定時間的預刺激, 待T1穩定后再進行。他們用機械力型肌松監測儀進行TOF預刺激時, 發現T1值逐漸增加, 約10 min后達到穩定, 如果預刺激2 min即開始測定, 那么測得的肌松藥起效時間延長, 恢復時間縮短。近來, Kopman等［3］用加速度型肌松監測儀觀察拇內收肌對TOF刺激的反應, 發現在25 min時間內, T1值不斷增加(階梯現象), 并未達到一個真正的平臺期, 但T1值增加的速率逐漸減慢。本試驗結果與Lee等的結果相似, 只是Lee等［7］結果顯示T1在10 min后達到穩定, 而本試驗中T1在6 min后達到穩定。Kopman等［3］試驗所用的肌松監測儀與本試驗相同, 均為TOF-GUARD加速度肌松儀, 但他們在25 min中內并未發現T1值達到穩定。對其中的原因現在尚難以解釋, 但分析了他們的試驗方法后,作者發現他們在拇指和食指間放置了一個彈力片, 以使拇指在收縮后能回到原來的位置, 而本試驗中拇指是保持能自由活動的, 這有可能是造成結果差異的原因之一。這也似乎說明, 保持拇指自由活動, 能使T1值更快地達到穩定。

目前為止, 尚未有資料顯示肌松藥的藥效測定是否受這種階梯現象的影響。本試驗結果發現, 在T1處于階梯現象初始時測定的肌松藥ED50、ED90和ED95均顯著大于當T1穩定后的測定值。而只要T1值達到穩定, 無論預刺激的模式如何, 所測得的ED50、ED90和ED95值都相似。

本試驗的發現具有一定的臨床意義。加速度肌松監測儀由于攜帶方便, 已經成為臨床肌松監測和肌松藥研究中的重要工具。雖然加速度肌松監測儀帶有AUTO I和AUTO II兩種自動校準程序, 但都不能使T1很快達到穩定值。不少學者在研究時均有自己的校準方法, 有的是在自動校準程序后再給予1～3 min的預刺激, 有的則給予15～20 min的預刺激,還有的則是不間斷觀察T1值, 如果有3個連續的T1值相同則認為T1值達到穩定。這些方法都有一定不足。本試驗結果已經說明1～3 min的預刺激時間是明顯不夠地, 但15～20 min的預刺激時間又明顯偏長, 如果是一個工作量很大的手術室, 可能會延誤手術, 和手術科室醫生產生矛盾。能夠連續觀察T1變化固然能節約時間, 但在觀察階段就不能干其他事, 有可能影響研究者手頭的其他工作。本試驗提供了兩種可選則的方法：①在進行AUTO I自動校準前先給予5 s、50 Hz的強直刺激, 這樣可以使T1值迅速達到穩定。但這種方法帶來的傷害性刺激可能會造成患者的不自主活動, 在本試驗中, 有6位患者在給強直刺激時產生了意外肢體活動。②在AUTO I自動校準后, 再給予6 min的TOF預刺激, 然后再進行相關的肌松藥研究。這樣避免了強直刺激可能造成的不適, 又不會過分浪費預刺激時間。

加速度肌松監測儀AUTO I校準不能使T1值達到穩定,但經TOF預刺激6 min后T1值達到穩定, 5 s、50 Hz的強直刺激可以使經AUTO I校準后的T1值迅速達到穩定。在T1尚未達到穩定時, 測得的維庫溴銨的ED50、ED90、ED95和斜率(Probit/Log)值偏大。當T1值穩定后, 不同的預刺激模式下測定的維庫溴銨的藥效相似。

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