新生兒窒息振幅整合腦電圖與心肌損傷的相關性分析

李懷營

隨著圍生醫學的進步, 早產兒及窒息新生兒的搶救成功率逐年提高, 但是窒息后新生兒的各種神經系統后遺癥也在逐年增加, 給社會和家庭帶來巨大的負擔, 因此如何早期識別并及早采取干預措施, 是提高患兒生命質量的重要環節。目前僅僅根據患兒宮內的發育環境及生后Apgar評分來判斷患兒病情程度是不夠的, 本文通過對窒息患兒aEEG和心肌酶的相關研究, 早期識別和干預窒息患兒, 減少后遺癥的發生, 具有一定的臨床意義。

目前國內對新生兒腦損傷的識別主要依據臨床表現及頭顱彩超, MRI或CT, 但是由于新生兒特別是早產兒行為機能不健全, 依據臨床表現極易漏診或誤診［1］。本研究通過對窒息患兒振幅整合腦電圖檢查, 結合臨床常用的生化指標心肌酶, 綜合判斷腦損傷的程度并及早干預, 才能減少后遺癥的發生。

本科室于2012年引進美國Natus medical incorporated OLYMPIC CFM 6000振幅整合腦電圖機對所有住院患兒常規做aEEG檢查, 采用雙極導聯單通道的腦電信號采集方法,以雙頂骨P3、P4及額中線上自頭頂中央向前2.5 cm為電極位置, 早期(生后6～72 h)進行床旁描記, 描記軌跡可反映腦電背景活動的變化, 其優點是可以床旁無創監測, 操作方便,圖形直觀, 容易分析。但考慮到aEEG的假陽性及局限性,本文結合早期常做的心肌酶指標對圍產期窒息的患兒及無窒息的患兒做了分析對比, 發現兩組患兒關于肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及腦電圖都有顯著的差別。而且CK-MB與患兒腦損傷的程度成正相關性, 可為窒息后腦損傷早期診斷及干預提供臨床依據, 有望減少腦損傷后遺癥的發生率及漏診率, 具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 樣本來源 選取2013年3月 ～2014年3月在本科室住院的46例窒息患兒作為研究組, 同期本院產科出生的無窒息史的新生兒(新生兒濕肺, 新生兒黃疸及羊水吸入性肺炎)30例作為對照組；排除標準：排除34周以下的早產兒及過期產兒, 排除低血糖, 電解質紊亂, 先天性心臟病, 嚴重感染及有遺傳代謝疾病的患兒；入選標準：新生兒出生時由產科給予Apgar評分：1 min評分4～7分為輕度窒息；1 min評0～3分或5 min評分<5分為重度窒息；研究組胎齡34～41+6周,其中男25例, 女21例, 體質量2000～4000 g, 其中重度窒息組10例, 男女各5例。對照組：胎齡34～41+6周, 男16例,女14例, 體質量2200～4100 g, 兩組在胎齡、性別、體質量方面差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

aEEG的診斷標準：目前aEEG根據背景活動分為3類：①正常的aEEG：有成熟的睡眠-覺醒周期, 振幅波普帶上邊界>10 μV, 下邊界>5 μV, 變化性有限；②輕度異常aEEG：未成熟睡眠-覺醒周期, 波普帶變化性增加, 或波普帶上邊界>10 μV, 下邊界≤5 μV, 或振幅正常, 伴有癲癇樣活動；③重度異常aEEG：無睡眠-覺醒周期, 波普帶上邊界<10 μV, 下邊界<5 μV, 變化性大大減少, 可伴有癲癇樣活動［2］；新生兒窒息后可導致多臟器損傷, 其中大腦和心臟是對缺氧最敏感的臟器。谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、CK、CK-MB、α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)為心肌細胞內酶,其中CK、CK-MB與窒息相關性較高, CK主要來源為骨骼肌,其次為心肌和腦, CK-MB是CK的同工酶, 存在于心肌細胞漿內, 心肌損傷6 h內開始急劇上升, 持續24 h以上, 在各項心肌酶中, 特異性最高［3］。

1.2 方法 全部病例于入院2 h內采股靜脈血3 ml, 離心分離血清, 標本采集分離避免溶血。CK-MB采取免疫抑制法,CK采用速率法, 使用日立7080型全自動生化分析儀, 試劑由寧波美康生物技術有限公司提供, 所有項目均在控。

1.3 統計學方法 應用SPSS10.00軟件處理, 計量資料以均數±標準差(±s)形式表示, 兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗, 相關性分析采用Spearman等級相關分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

各組新生兒CK與CK-MB的比較, 應用t檢驗, 與對照組比較, 差異具有統計學意義(P<0.05)；重度窒息組與輕度窒息比較, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組新生兒CK與CK-MB的結果比較( ±s, U/L)

表1 各組新生兒CK與CK-MB的結果比較( ±s, U/L)

注：與對照組比較, aP<0.01；bP<0.01；重度窒息組與輕度窒息組比較cP<0.01

組別 例數 CK CK-MB輕度窒息組 36 674.0±116.2a 190.5±54.2a重度窒息組 10 2011.7±331.7bc 1225.0±219.2bc對照組 30 229.8±78.3 51.5±21.2

各組腦電圖異常率的比較, 應用四格表χ2檢驗, 與對照組相比, 輕度窒息組χ2=40.88, P<0.001;重度窒息組χ2=15.08, P<0.001, 差異均具有統計學意義。

腦電圖分度(正常, 輕度異常及重度異常)與CK-MB分度(<48 U/L, 48～149 U/L, >150 U/L)的相關性分析：經過Pearson卡方檢驗χ2=112.60, P=0.000<0.05, 兩種指標檢驗差異有統計學意義；Spearman等級相關系數=0.702, 說明腦電圖的提示的腦損傷程度與心肌的損傷程度成正相關性。

3 討論

新生兒窒息后患兒神經系統癥狀大多在12～36 h發生,Apgar評分是公認評估新生兒窒息的傳統指標, 但對預測腦損傷仍有一定的局限性［4］, 很難全面評估窒息的程度。aEEG是腦電圖連續記錄的簡化形式, 能夠在生后6 h內床旁連續監測大腦皮層的電活動, 逐漸成為新生兒監護病房早期發現腦損傷及提供干預依據的重要手段。研究證實, aEEG對嚴重的腦損傷有超早期的判斷價值, 臨床上可用于腦損傷的輔助診斷［5］。但是在實際工作中, 生后2～6 h進行床旁腦電圖監測, 由于患兒出生后皮膚胎質較多, 電極接觸不緊密,有時存在較高的阻抗, 加之監護儀或呼吸機電信號的干擾,aEEG有一定的假陽性波形和干擾波形。給臨床醫生的判斷帶來了一定的難度。如何結合臨床其他指標綜合判斷, 是作者探索的課題。本科通過對患兒生后常規心肌酶檢查, 發現心肌損傷與腦損傷有著緊密的關聯性。

窒息的本質是缺氧, 大腦和心臟對缺氧最為敏感［6］。心肌酶主要存在于心肌細胞內, 正常情況下, 血清中含量很低,缺氧后無氧酵解使糖耗量增加, 乳酸堆積, 細胞內酸中毒導致心肌能量代謝障礙, 心肌細胞受損, 心肌酶6 h內釋放入血急劇升高, 心肌酶活性檢測可作為新生兒窒息后心肌損害的靈敏、特異的早期重要診斷指標［7］；在心肌酶測定中, CK在骨骼肌中含量最多, 心肌和腦次之；CK-MB是CK的同工酶, 存在心肌細胞漿內, 特異性最高, 是心肌損害的特異性指標。

本研究顯示, aEEG與心肌酶關系密切。窒息患兒與非窒息患兒心肌酶CK、CK-MB經過t檢驗, 差異存在統計學意義(P<0.05)；輕度窒息與重度窒息患兒差異同樣存在統計學意義(P<0.05), 并且aEEG與CK-MB經過Spearman等級相關分析, 相關系數為0.702；存在正相關性；心肌損傷越重,aEEG提示腦損傷的程度也越重, 可作為輔助判定有無窒息,及判定窒息的程度的客觀參考指標。aEEG對背景活動反應大腦皮層的活動水平, 在評價急性腦損傷的程度和預測預后方面, 比Apgar評分或CT、MRI更敏感, aEEG在評估新生兒腦功能狀態、腦損傷的診斷及預后的判斷方面, 具有很好的價值［8］, 結合早期心肌酶檢查, 可以減少窒息漏診率, 早期發現危重或高危患兒, 及早干預, 對于提高患兒生存質量有著重要意義。

［1］ 黃雪會, 楊明, 陳曉, 等.85例窒息新生兒生后早期振幅整合腦電圖特點分析.山東醫藥, 2012, 52(43):44-47.

［2］ 儲微, 溫曉紅.振幅整合腦電圖在監測新生兒窒息中的應用.中國兒童保健雜志, 2011, 19(11):1008-1010.

［3］ 陳志宏, 王熙明, 高亞飛, 等.80例新生兒窒息血清肌紅蛋白和心肌酶聯合測定及臨床意義.中國優生優育, 2013, 19(4):294-295.