不同麻醉方式對老年腹腔鏡結直腸手術患者的影響

李加賓 林建 林玉霜

隨著生活水平和微創手術水平的提高, 老年腹腔鏡手術在65 歲以上的老年患者手術中占有很高的比例［1］。單純全身麻醉下行腹腔鏡切除術后的患者經常出現蘇醒延遲、躁動、譫妄及認知功能障礙等并發癥, 這可能與麻醉藥物、麻醉操作及手術的應激反應有關［2］。本研究擬通過改變麻醉方式來觀察對此類手術后麻醉蘇醒期的影響及應激反應的改變, 以尋求更好的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級, 擬在腹腔鏡下行結直腸癌根治術患者100 例, 其中男72 例, 女28例, 年齡65～85歲,平均年齡(71±4.6) 歲, 體重42～85 kg, 平均體重(56±8.2)kg, 術前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例, 心肌缺血21 例, 高血壓病32例。入選前排除有精神異常、內分泌系統疾病、脊柱嚴重畸形或有嚴重外傷或手術史者, 按手術順序編號后隨機數字表法分為兩組:吸入全身麻醉組(I組)和硬膜外復合全身麻醉組(C組), 每組50 例。術中若出現嚴重出血、手術困難等情況時退出研究。兩組一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 采用Derger fabius麻醉機實施吸入麻醉、機械通氣和氣體分析。I 組: 全程采用七氟醚吸入麻醉, 濃度為1.3～2.2 MAC, 患者用瑞芬太尼輸注維持鎮痛；C 組：硬膜外穿刺點取T12～L1, 置管后給予1% 利多卡因3 ml, 10 min后測試無脊麻征行全身麻醉誘導, 術中硬膜外麻醉用藥為0.25% 羅哌卡因, 劑量為0.15～0.20 ml/ kg, 術后均采用10 ng/ml芬太尼進行靜脈自控鎮痛。

1.3 監測指標 手術期間采用惠普MP3 型多功能監護儀監測心率(HR)、BP、呼吸(RR), 其中BP為直接動脈血壓 (ABP)。分別于術前、術后30 min 及術后3 h 采用運動活動評分(motor activity assessment scale, MAAS) 進行鎮靜評分, 并在相應時間點采靜脈血樣檢測血糖(Glu) 、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E), 其中Glu 測定采用ABL700型多功能生化檢測儀,放射免疫定量法測定Cor, NE 和E 測定采用電化學法。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)形式表示, 實施t檢驗；計數資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重、術前ABP、HR及術中出血、補液量等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。I 組術后30 min 的ABP 明顯高于術前和C 組, HR快于術前和C 組(P<0.05), 見表1。I 組術后30 min MAAS評分明顯高于術前和 C 組 (P<0.05), 見表 2。I 組術后 30 min、3 h Glu、Cor、E、NE 明顯高于術前和C 組(P<0.05), 見表3。注：與本組術前和C組術后30 min比較,aP<0.05注：與本組術前和C組術后30 min比較,aP<0.05

表1 兩組患者生命體征的變化( ±s)

表1 兩組患者生命體征的變化( ±s)

指標 組別 例數 術前 術后30 min 術后3 h ABP(mm Hg) I組 50 130±31 148±28a 133±29 C 組 50 128±27 112±30 131±30 HR(次 /min) I組 50 78±21 95±27a 82±22 C 組 50 77±23 80±24 79±23

表2 兩組患者術前術后MAAS 評分的變化( ±s, 分)

表2 兩組患者術前術后MAAS 評分的變化( ±s, 分)

組別 例數 術前 術后30 min 術后3 h I組 50 4±1 6±1a 5±1 C 組 50 4±1 4±1 5±1

表3 兩組應激反應指標的變化( ±s)

表3 兩組應激反應指標的變化( ±s)

注：與本組術前和C組術后30 min、3 h比較， aP<0.05

指標 組別 例數 術前 術后30 min 術后3 h Glu(×103 mmol/L) I組 50 4.45±0.91 8.18±1.34a 7.69±1.53a C 組 50 4.23±1.16 5.72±1.55 5.83±1.32 Cor(×103 mmol/L) I組 50 0.55±0.19 0.88±.39a 0.82±0.31a C 組 50 0.57±0.24 0.66±0.28 0.70±0.19 E(μg/L) I組 50 35±8 59±15a 57±13a C 組 50 36±7 41±9 42±12 NE(μg/L) I組 50 225±98 382±112a 276±101a C 組 50 220±99 233±100 231±99

3 討論

隨著社會人口的老齡化, 老年患者手術病例逐年增加,由于老年患者體質較青中年差, 承受能力下降, 同時常常合并有心、肺、肝及腎等臟器的病變給麻醉帶來了一定的困難和風險［3］。同時隨著微創外科的發展, 越來越多的手術通過腔鏡完成, 這對臨床麻醉醫師要求更高。這種手術需要在全身麻醉下完成, 但無論是采用全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉,在麻醉蘇醒期較多患者出現蘇醒延遲、躁動、譫妄及不同程度的意識障礙；也常常出現血壓升高、心動過速、心律失常等生命體征不穩定等情況, 給患者和醫護人員均帶來較大的風險［4,5］, 這也是臨床麻醉醫師所面臨的棘手問題［6］。對于老年患者如何選擇麻醉方式對于手術的成功及術后的康復都具有重要的意義, 因此需要尋找更加合理的麻醉方案。本研究根據上述特點, 設計了以腰段硬膜外阻滯阻斷腹壁部位傷害性刺激的上行性傳遞、以全身麻醉藥物抑制全身性應激反應的麻醉方案, 探討該麻醉方式對該類老年患者術程平穩及術后神經功能異常的抑制效果。MAAS 評分結合患者意識及不自主肢體運動兩方面的指標, 更適合應用于全身麻醉患者蘇醒期鎮靜程度的判斷。從本研究的結果可以看出, C 組患者術后30 min 時的評分明顯低于I組, 說明硬膜外復合全身麻醉的麻醉方式對該類手術患者術后的煩躁、譫妄等神經功能異常有明確的抑制作用, 而在術后3 h評分兩組間則無明顯差異, 這可能與硬膜外阻滯逐漸消退, 對疼痛等傷害性刺激的抑制作用消退有關, 這與史克祥等［7］的觀察結果相一致。手術過程中應激反應是引起圍手術麻醉期并發癥的主要原因之一, 也被認為是引起術后譫妄的關鍵因素［8］。硬膜外阻滯可以從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成, 從而抑制全身應激反應［9］。研究結果顯示, 復合麻醉可以有效控制術中的應激反應, 更有利于維持血流動力學的穩定, 減輕對腦功能的影響［10,11］。硬膜外復合全身麻醉的方式為臨床提供了一種臨床解決該問題的方案, 它具有麻醉過程平穩、麻醉復蘇迅速、術后清醒質量高, 躁動、譫妄發生率低等優點,值得推廣應用。

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