浸潤性膀胱癌保留膀胱的綜合治療療效評價

張茂友 孫立江

根治性膀胱切除同時行盆腔淋巴結清掃是肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)的標準治療, 手術創(chuàng)傷大, 圍手術期死亡率為1.8%～3%［1］。2012年Knoedler等［2］報道, 在選擇性病例中, 膀胱部分切除可與根治性膀胱切除取得相似的腫瘤治療效果。作者根據一定的入選標準, 選取膀胱部分切除或TURBt為基礎的綜合治療42例, 與同期30例行根治性膀胱切除術的患者進行比較,分析兩組生存情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 MIBC患者72例, 男54例, 女18例, 平均年齡67.3歲(40～85歲), 治療前按照AJCC(2002)腫瘤臨床分期標準, 為T2-3N0-1M0。保留膀胱組42例, 其中T2aN0M016例,T2bN0M013例, T3N0M09例, T3N1M04例；28例采用膀胱部分切除, 14例采用TURBt, 所有保留膀胱的患者均完成同步化療, 其中5例因腫瘤未完全切除或切緣陽性行放療。根治性膀胱切除組30例, T2aN0M08例, T2bN0M014例, T3N0M06例 ,T3N1M02例。

1.2 治療方案

1.2.1 保留膀胱組 根據腫瘤大小、位置等情況, 行膀胱部分切除或TURBt, 行TURBt時切至深肌層, 或切除膀胱壁全層至顯露脂肪。術后常規(guī)絲裂霉素膀胱灌注化療, 進行3～6周開始GC方案同步化療。化療方案：吉西他濱1000 mg/m2第1、8、15天靜脈滴注, 順鉑70 mg/m2第2天靜脈滴注, 每4周重復, 共4個周期。42例均完成同步化療。對膀胱部分切除未切凈的殘存腫瘤或術后病理提示切緣陽性者, 行輔助放療。放療方案：總劑量50 Gy, 分25次完成(> 4周), 5例在化療基礎上同步放療。

1.2.2 根治性膀胱切除組 采用根治性全膀胱切除+尿流改道, 根據情況行淋巴結清掃。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件包處理數據, 采用Kaplan-meier法計算生存曲線, 采用Log-rank檢驗組間差別,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

采用電話及門診隨訪, 隨訪患者56例, 隨訪率78% 。患者隨訪12～92個月, 平均隨訪43.1個月, 中位隨訪時間為50個月。保留膀胱組腫瘤局部復發(fā)共24例, 其中非肌層侵潤性復發(fā)16例, 肌層侵潤性復發(fā)8例。6例肌層浸潤性復發(fā)再次行TURBt或膀胱部分切除, 結合放化療治療。1例行挽救性膀胱癌根治術。1例因遠處轉移行姑息性TURBt。隨訪期間, 死于膀胱癌者34例, 保留膀胱組21例(50%), 根治性膀胱切除組13例(43%)。保留膀胱組生存時間均數為50.721個月, 中位數為47個月；根治性膀胱切除組生存時間為57.540個月, 中位數為52個月。術后1、2、3、4、5年生存率保留膀胱組分別為88.1%、83.3%、61.9%、57.1%、47.6%, 根治性膀胱切除組分別為86.7%、80.0%、66.7%、63.6%、53.3%。經Kaplan-Meier分析提示兩組生存時間差異無統計學意義(P=0.759>0.05)。見圖1。

圖1 Kaplan-meier法生存曲線

3 討論

膀胱癌是泌尿系最常見腫瘤之一, 主要發(fā)病年齡在中年以后, 且發(fā)病率隨年齡增大而增加［3］, 部分老年人發(fā)現時有嚴重內科合并癥或因術后排尿方式改變不能或不愿接受根治性膀胱切除+尿流改道, 限制了該手術方式的實行。

肌層浸潤性膀胱癌淋巴結轉移比例較高, 文獻報道其盆腔淋巴結轉移可能性為24%～48%［4］, 因此單純性膀胱部分切除或TURBt效果差。近年來, 化療及放療技術的進步, 使保留膀胱的綜合治療成為可能。有研究表明, 根治性膀胱切除的MIBC, 5年生存率54.5%～65%［5,6］, 保留膀胱的綜合治療5年生存率45%～73%［7］, 兩者較相似。

本研究選取近年MIBC患者, 通過對比發(fā)現5年生存率無明顯差異。考慮與以下因素有關：①術前充分檢查, 膀胱強化CT或膀胱MRI增強掃描, 了解腫瘤浸潤及淋巴結轉移情況, 對腫瘤進行分期。根據腫瘤發(fā)生部位、浸潤生長情況、大小等行膀胱部分切除或TURBt。行膀胱部分切除者, 盡可能切除腫瘤, 伴淋巴結轉移者, 進行適當的淋巴結清掃。行TURBt患者, 切至深肌層或膀胱全層切除至顯露脂肪。切至深肌層者行底部活檢, 病理證實未發(fā)現腫瘤。②保留膀胱治療組采用GC化療方案。目前GC方案是MIBC的標準一線化療方案。研究表明膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感,總有效率為40%～75%, 其中12%～20%患者局部病灶可獲得完全緩解, 約10%～20%的患者可獲得長期生存, 化療效果確切［1］。③術后配合膀胱灌注化療, 可降低腫瘤復發(fā)率。④對腫瘤未切凈或切緣陽性的患者, 行放療。報道稱：放療的局部控制率為30%～50%［8］。⑤術后進行嚴密隨訪, 行膀胱鏡檢查, 盆腔CT, 腹部超聲, 胸部X線檢查等, 復發(fā)者, 早期行相應處理。

鑒于MIBC較高的淋巴結轉移比例, 應根據患者年齡、身體狀況、患者意愿、腫瘤分級分期、浸潤深度、淋巴結轉移等綜合評估, 嚴格把握手術的適應證, 正確選擇手術方式,且術后需輔以化療和放療, 才能取得較好的治療效果。

本次研究采用保留膀胱的綜合治療方案, 使患者能完成治療, 且保留了膀胱, 提高了生存質量, 特別是為一些高齡合并內科疾病不能耐受較大手術者, 提供了可行的治療方案,是根治性膀胱切除外一項可行的治療方法。

［1］ 那彥群, 孫光, 葉章群, 等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009,32-35.

［2］ Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim et al.Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy: a matched case-control analysis.J Urol, 2012, 188:1115-1119.

［3］ Lynch CF, Cohen MB.Urinary System.Cancer, 1995,75(suppl):316-328.

［4］ Liedberg F, Chebil G, Davidsson T, et al.Intraoperative sentinel node detection improves nodal staging in invasive bladder cancer.The Journal of urology, 2006, 175(1):84-88.

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［6］ Pagano F, Bassi P, Galetti TP, et al.Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification.The Journal of urology, 1991, 145(1):45-50.

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［8］ Mark Schoenberg.Management of invasive and metastatic bladder cancer.Campbell’s Urology, 8th ed.2002:2803-2819.