完全胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力

韋良心　苑廣科　趙娜娜

【摘要】 目的 評價全胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的臨床應用價值。方法 選取我院2010年8月——2013年2月采用完全電視胸腔鏡在全麻雙腔氣管插管下行胸腺擴大切除術患者10例。結果 術后1周重癥肌無力癥狀緩解7例，術前、術后重癥肌無力癥狀無變化3例。7例隨訪6-12個月，平均9.0月，均無復發、轉移，重癥肌無力癥狀無明顯加重。結論 完全胸腔鏡下行胸腺瘤及胸腺擴大切除術其技術可行、療效可靠，可作為此類手術的首選治療方案。

【關鍵詞】 電視胸腔鏡；胸腺瘤；重癥肌無力

文章編號：1004-7484（2014）-06-3118-01

重癥肌無力是一種主要累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的全身性自身免疫性疾病，主要表現為肌肉無力和易疲勞[1-2]，晨輕暮重，休息后改善，輕者眼瞼下垂和吞咽困難，嚴重者可累及呼吸肌，威脅患者生命。外科手術切除胸腺和胸腺瘤是治療重癥肌無力的有效方法之一[3]。目前普遍采用胸腺擴大切除術，其緩解率高達80%。2010年8月——2013年2月，我院采用電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤伴重癥肌無力10例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例。年齡34-67歲，平均42.4歲。術前積極改善肌無力癥狀后，行胸部強化CT，進行評價，胸腺瘤最大6cm×5cm×5cm，，最小1cm×1cm×0.8cm。術前10例均伴有重癥肌無力，按Osserman標準進行臨床分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。全部患者術前均經系統治療。

1.2 方法 雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，45°斜坡健側臥位，于第7肋間腋中線做1cm切口，置入胸腔鏡，于腋前線第3、4或5肋間做3-4cm切口為主操作孔；于腋后線第7肋間做1.5cm切口，作為輔助操作孔首先識別出胸廓內動脈和膈神經，于胸廓內動脈內側，胸廓內動脈與鎖骨下動脈分叉下方剪開縱隔胸膜，鈍性游離胸骨后間隙，暴露同側胸腺及部分對側胸腺前方。右側入路沿上腔靜脈前方剪開胸膜，左側入路則沿膈神經前方剪開縱隔胸膜，直至暴露出同側胸腺下極。然后自下而上采用超聲刀或電凝鉤電切方法解剖同側胸腺，解剖出同側胸腺上極，沿頭臂干靜脈前方解剖胸腺靜脈，鈦夾鉗夾切斷。同樣方法游離對側胸腺并清掃縱隔所有脂肪樣軟組織。所有標本置入無菌手套中自主操作孔取出。術后仍按術前劑量服用溴吡啶斯的明，根據癥狀調整藥物劑量。

2 結 果

手術時間60-120min，平均90min。術中出血約<100ml。術后無死亡，未出現心肺并發癥和重癥肌無力危象。術后1周重癥肌無力癥狀緩解7例，術前、術后重癥肌無力癥狀無變化3例。無癥狀加重患者，7例隨訪6-12個月，平均9.0月，均無復發、轉移，重癥肌無力癥狀無明顯加重。

3 討 論

胸腺瘤患者有30%-70%伴有重癥肌無力，由于腫瘤的存在，不論病情輕重，只要能耐受手術，均應采取外科治療。胸腺瘤及胸腺擴大切除手術是治療本病的有效手段，以往多采用胸骨正中劈開切口、頸部切開切口、部分上胸骨劈開切口等多種手術入路完成手術。胸骨正中入路術野好，手術操作方便徹底，因此被廣泛使用，被認為是最經典的手術方式，但這種手術入路切口長，需縱向鋸開胸骨，破壞了胸廓的完整性和穩定性，出血較多，手術創傷大，術后疼痛明顯，抑制患者的咳嗽和康復活動，也可能會引起胸骨切開術后綜合征或胸骨感染，術后對心、肺功能影響較大，肌無力危象的發生率亦高。閉合胸骨的鋼絲永久保留體內，手術疤痕明顯，對外觀損傷明顯。采用胸腔鏡進行胸腺瘤及胸腺擴大切除手術，只需在側胸壁做3個1-4cm大小不等切口，不切斷肌肉和骨性胸廓，即可取得與開放式手術同樣的結果，從而避免了開放手術帶來的并發癥和切口對美觀的影響。胸腔鏡手術術前影像學評價尤為重要，特別是胸部CT和強化CT檢查，對判斷是否存在胸膜粘連、胸腺瘤大小、胸腺瘤與周圍大血管及心包的關系極為重要。我們認為較大的腫瘤并非胸腔鏡手術的絕對禁忌癥，無論腫瘤大小及胸腔是否粘連，只要胸腔內有足夠的操作空間，即可行胸腔鏡手術，當腫瘤較大，直接影響對側胸腺解剖時，可首先完整切除腫瘤及患側胸腺，再進行對側胸腺及縱隔脂肪組織的清掃，可影響手術操作時間，術中只要認真操作亦可順利完成手術。無論采取何種方式，其原則是保證腫瘤包膜的完整，以避免腫瘤種植和擴散，同時注意保護膈神經。我院于2010年8月——2013年2月行完全胸腔鏡下胸腺腫瘤并胸腺擴大切除術10例，手術順利，效果良好。綜上所述，完全胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療胸腺瘤合并重癥肌無力是安全有效的，可以完成縱膈脂肪組織的徹底清掃，并且具有創傷小、疼痛輕、恢復快的優勢，可作為此類手術的首選治療方案。

參考文獻

[1] JAR ETZKI A 3RD，WOLFF M.“Maximal” thymectomy for myasthenia gravis.Surgical anatomy and operative technique[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96（7）：711-716.

[2] BESINGER UA，TOYKA KV，HOMBERG M，et al.Myasthenia gravis：long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology，1983，33（10）：1316-1321.

[3] Jaretzki A.Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients.JNeurolSc，i 2004，217：233-234.