寰椎后弓開門減壓寰樞椎融合治療陳舊寰樞椎脫位

何明

摘要：目的：探討寰椎后弓開門減壓、寰樞椎后側植骨融合治療陳舊寰樞椎脫位的手術療效。方法：總結我科自2009年7月-2010年3月間我院收治陳舊性寰樞椎脫位中有4例接受寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合手術，其中陳舊性齒狀突骨折并寰樞椎脫位1例，寰椎橫韌帶損傷3例，病史2-10月，均行后路椎弓根螺釘系統復位固定、寰椎后弓單開門減壓，寰椎后弓與樞椎椎板棘突間髂骨取骨植骨融合。結果：4例患者術后上肢疼痛緩解，頸部慢性疼痛消失。術前4例JOA評分均為16分，術后1周JOA評分均為17分。影像學檢查可見術后寰椎平面椎管容積明顯增大，齒狀突后緣距寰椎后弓前緣間距術后平均增加17.5mm。隨訪3-6月，脊髓損傷表現消失，X線片顯示寰樞椎復位后位置良好，未出現釘棒或斷裂松動，植骨愈合良好。結論：寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合治療陳舊寰樞椎脫位是一可靠有效的治療方法。

關鍵詞：陳舊性寰樞椎脫位脊髓損傷開門減壓寰樞椎融合

【中圖分類號】R683.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0268-01

作者自2009年7月-2010年3月間在我院住院治療的陳舊性寰樞椎脫位患者中有4例行寰椎后弓開門減壓、寰樞椎后側植骨融合，效果滿意，匯報如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月-2010年3月間我院收治陳舊性寰樞椎脫位患者中有4例接受寰椎后弓開門減壓、寰樞椎后側植骨融合手術，男3例，女1例，年齡21-42歲，有頸部外傷史3例，不明原因寰樞椎脫位1例，病史2-10月，其中陳舊性齒狀突骨折并寰樞椎脫位1例，寰椎橫韌帶損傷3例，均行后路椎弓根螺釘系統復位固定、寰椎后弓開門減壓，寰椎后弓與樞椎椎板棘突間髂骨取骨植骨融合。按照譚明生等分型均屬于T2型。3例均表現為頸部疼痛，一側或雙側上肢疼痛，Hoffman征（+）2例，肌力4+級。X線片及MRI均證實有寰樞椎脫位，術前MRI片失狀面脊髓壓迫。頸部后伸X線片示寰樞椎脫位可復位。

1.2 手術方法

全麻后，取俯臥位，頸椎后正中縱行沿項韌帶中央電刀切開，向兩側自動撐開器撐開，顯露寰椎及樞椎后弓，于C1、2椎弓根定位，開口器開口，手錐鉆入，探子探4壁為骨性，植入椎弓根螺釘，寰椎用釘20×3.5mm，樞椎用釘30×3.5mm，將連接棒折彎后植入，對寰椎提升，寰樞椎之間加壓復位后，擰緊螺帽固定，于螺釘內側2mm處（離進釘點約5mm）用尖嘴咬骨鉗咬斷寰椎后弓后側皮質，將連接較好的一側作為開門軸，另一側完全咬斷，神經剝離子仔細分離粘連，將咬斷側撬起開門減壓，以縫合線將開門側寰椎后弓懸吊于連接棒上，處理植骨面，從髂骨取骨修為骨粒及骨條植入寰椎后弓和樞椎之間。放置引流，縫合傷口。術后處理術后2天拔除傷口引流管?？股貞?-5天，防止傷口感染，術后應用地塞米松10mg3天；術后5天頸托輔助外固定下地。

1.3 CT測量

手術前后測量：齒狀突完整者測量齒狀突后緣距寰椎后弓前緣間距，齒狀突骨折者測量齒狀突尖部后緣距寰椎后弓前緣間距及齒狀突基底后上緣距寰椎后弓前緣間距。

2 結果

3例患者手術順利，術中出血160-400ml，手術時間120-140分鐘。術后傷口一期愈合。上肢疼痛緩解，頸部慢性疼痛消失。術前3例JOA評分均為16分，術后1周JOA評分均為17分。影像學檢查可見術后寰椎平面椎管容積明顯增大，寰樞椎脫位已復位，旋轉軸側位置良好。CT測量3例齒狀突完整者術前齒狀突后緣距寰椎后弓前緣間距平均5.5mm，術后齒狀突后緣距寰椎后弓前緣間距平均23.0mm，術后平均增加17.5mm。齒狀突骨折者術前齒狀突尖部后緣距寰椎后弓前緣間距16.0mm，齒狀突基底后上緣距寰椎后弓前緣間距7.0mm，術后齒狀突尖部后緣距寰椎后弓前緣間距22.0mm，術后齒狀突基底后上緣距寰椎后弓前緣間距23.0mm，術后增加16.0mm。隨訪3-6月，脊髓損傷表現消失，X線片顯示寰樞椎復位后位置良好，未出現釘棒或斷裂松動，植骨愈合良好。

3 討論

3.1 陳舊性寰樞椎脫位手術選擇

陳舊性寰樞椎脫位中部分患者，若脊髓壓迫以寰椎后弓為主者僅行后側減壓即可，如果脊髓前方也存在壓迫時，有兩種情況，一是前方壓迫較輕者仍然從后側減壓，這樣手術簡單，創傷小，我們觀察大部分患者術后脊髓損傷癥狀減輕。二是前方壓迫嚴重且不能很好復位者則需前方經口減壓。對于僅行后方減壓的患者，我們以往是行復位固定后切除寰椎后弓減壓，這樣減小了植骨床，部分患者不得不采取枕頸融合，從而喪失了頸部大部旋轉功能。

3.2 寰椎后弓開門對椎管的影響

從本組患者手術前后比較發現，寰椎后弓開門后能夠很好增大齒狀突后緣距寰椎后弓前緣間距，和齒狀突基底后上緣距寰椎后弓前緣間距，這樣使得脊髓向后移位，有效減輕脊髓壓迫。

3.3 減壓寰樞椎后側植骨融合優缺點

寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合優點：這種術式既做到了脊髓減壓又增加了植骨面，增加了寰樞椎融合機率。做到寰樞椎短階段固定融合，減少了枕頸融合機會，增加了頸部活動范圍。如果寰椎后弓切除后，后路植骨面減少，大部分情況下不得不采取枕頸融合，而減小了頸椎旋轉范圍。寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合缺點：這種減壓不能很好對寰枕膜及寰樞椎后方增生瘢痕切除，如果脊髓壓迫非常嚴重則不適合此種術式。

3.4 寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合適應癥選擇

寰椎后弓開門減壓適合于寰樞椎脫位為可復性脫位，脊髓壓迫不甚嚴重者，尤其適合于脊髓后方壓迫者。如果寰樞椎脫位后由于瘢痕粘連固定或已骨性融合不能很好復位則不適合此種術式，不能復位者僅切除后弓不能很好地對脊髓減壓。如果脊髓壓迫嚴重或者脊髓壓迫以前方的齒狀突壓迫為主且不能很好復位者也不適合此種術式，這時僅行寰椎后弓切除減壓是不夠的，必須結合前路減壓。

3.5 寰樞椎脫位術中復位

寰椎后弓開門減壓寰樞椎后側植骨融合能夠有效的增加寰椎椎管矢狀徑，減輕脊髓壓迫，從而改善了脊髓損傷癥狀，增加寰樞椎植骨面，增加融合幾率，減少枕頸融合幾率。

參考文獻：

[1] 譚明生，張光鉑，王文軍，等.寰樞椎脫位的外科分型及其處理對策[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（2）：111-115.

[2] 馬維虎，徐榮明，孫韶華，等.枕頸固定技術在上頸椎不穩中的應用[J].中華創傷雜志，2005，21（5）：383-385.