子宮肌瘤的診斷、鑒別診斷與臨床治療方法分析

杜欣月

【中圖分類號】R730.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0063-01

子宮肌瘤（myoma of uterus）為女性生殖器官最常見的良性，是由子宮平滑肌細胞增生而形成，故稱為子宮平滑肌瘤。多發生于30～50歲的婦女，以40～50歲最為多見。據報道，35上的婦女約20%子宮內存在肌瘤。

【病因】

迄今為止，子宮肌瘤的病因尚不明了。大量臨床觀察和實驗證明子宮肌瘤是一種性激素依賴性腫瘤，與過多的雌激素刺激有關。雌激素能使子宮肌細胞增生、肥大、肌層變厚、子宮增大，尤其在只有雌激素作用而無孕激素作用時較易發生。可能是發生肌瘤部位的組織選擇性地保留較高濃度的雌激素或肌瘤部代謝能力不足，使雌二醇濃度過高。除此外，也認為神經中樞活動對肌瘤的發病也可能起重要作用。但其真正原因、機制尚未完全被證實。

【病理】

子宮肌瘤為實性球狀形結節，表面光滑，肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，因此與周圍組織有明顯界線。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養，肌瘤越大血管越粗。受壓后可發生循環障礙，使肌瘤發生各種退行性變，如玻璃樣變、囊性變、紅色變、肉瘤變及形成營養不良性鈣化。肌瘤一般為白色、質硬，切面為旋渦狀結構。肌瘤生長在體部，偶爾生長在頸部，可為多發性，也可為單發性，大小懸殊較大，一般為中等大小。

顯微鏡下，肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相交叉組成，肌纖維束間有或多或少的結締組織纖維，旋渦狀，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。

【診斷及鑒別診斷】

（一）臨床表現

1.癥狀：子宮肌瘤癥狀的出現與肌瘤生長部位、生長速度及肌瘤有無變性有著密切關系，小的肌瘤可無癥狀。其主要癥狀如下：

（1）月經改變：多數患者有經量增多，經期延長，不規則陰道出血等。

（2）盆腔腫塊：肌瘤較大時，患者自覺下腹部有腫塊，為實質性，膀胱充盈時上升。

（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使子宮腔面積增大，內膜腺體分泌增加及盆腔充血，導致白帶增多。

（4）壓迫癥狀：較大肌瘤壓迫鄰近器官時，可引起尿頻或便秘，壓迫膀胱頸可引起尿潴留。壓迫輸尿管可致腎盂積水

（5）疼痛：一般無明顯疼痛癥狀，但如果較大肌瘤壓迫盆腔結締組織及神經、盆腔粘連或漿膜下肌瘤蒂扭轉及肌瘤紅色變性時，可出現急性腹痛。

（6）不孕：文獻報道為25%～40%.不孕。肌瘤如果壓迫輸卵管使其阻塞、扭曲或子宮腔變形，黏膜下肌瘤影響孕卵著床時可致不孕癥。

（7）繼發性貧血：若長期月經過多，可導致繼發性貧血。

2.體征：婦科檢查可發現子宮增大，表面不平，有單個或多個結節，質硬，漿膜下肌瘤可捫及質硬腫塊與子宮有蒂相連，活動；如為黏膜下肌瘤，子宮可均勻增大；如為黏膜下肌瘤脫出于陰道內，在陰道內可見紅色、實質性、表面光滑的腫塊：如合并感染，表面可有滲出液及潰瘍形成，分泌物有臭味。子宮頸肌瘤時，宮頸一唇被肌瘤占據，另一唇被拉平，變薄，正常大小的子宮體則被推向腹腔。

（二）診斷標準

1.癥狀：月經量增多，經期延長，有規則陰道出血，白帶增多，血性、膿性或伴臭味，盆腔包塊及伴隨的壓迫癥狀、疼痛、不孕及繼發性貧血。

2.體征：婦科檢查子宮增大、結節、不平，單個或多個結節、質硬等。

3.輔助檢查：B超、探測宮腔、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等可協助診斷。

（三）鑒別診斷

1.妊娠子宮：停經及早孕反應，子宮大小與停經月份相符合。

2.子宮腺肌病：及子宮腺肌瘤有繼發性、漸進性加劇的痛經，腺肌病時子宮均勻增大，一般不超過2～3個月妊娠大小，且伴有經前、經時子宮增大，經后縮小。子宮腺肌瘤時，子宮有局限性、質硬的結節狀突起。

3.卵巢腫瘤：無月經改變，多為偏于一側的囊性腫塊，可與子宮分開，但實性卵巢腫瘤常可誤診為漿膜下肌瘤，肌瘤囊性變也易誤診為卵巢腫瘤。

4.盆腔炎性包塊：有盆腔感染病史，腫塊邊界不清，與子宮粘連或不粘連，抗感染治療后癥狀體征好轉。

5.子宮畸形：雙子宮與殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，通過檢查可協助診斷。

6.子宮肌性肥大：患者一般有多產，子宮均勻性增大，探測子宮無變形，B超檢查未見肌瘤結節。 l

7.子宮頸癌：較大帶蒂黏膜下肌瘤脫出于陰道內并伴有感染、潰瘍、引起不規則出血及惡臭排液，易與外生型子宮頸癌相混淆，應通過細胞學檢查及病理檢查鑒別。

【治療】 {

對于子宮肌瘤的治療原則，必須根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮，可分為如下幾種治療方法。

（一）非手術治療

1.隨訪觀察：對于肌瘤小，無癥狀者，可不治療，嚴密隨訪觀察，可3～6個月隨訪一次。

3.激素類藥物治療

（1）雄激素：對抗雌激素，控制子宮出血及延長月經周期。

（2）促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）：GnRHa可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于小肌瘤、更年期或絕經期患者。

（3）米非司酮：用藥后可使體內孕激素和雌激素水平下降，長期使用可導致閉經，子宮肌瘤萎縮變小。

（二）手術治療

手術治療是治療子宮肌瘤常用的方法。根據肌瘤的大小、數目、生長部位及對生育的要求等采用相應的手術方式。

（2）經腹或經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術：適用于年輕患者或需保留生育功能的患者，對子宮切除術有顧慮的患者可行子宮肌瘤剔除術，然后行子宮整形術。

（3）經陰道黏膜下肌瘤扭除術：黏膜下肌瘤若已脫出子宮頸墜入陰道，可自陰道將蒂扭斷摘除肌瘤，然后用刮匙刮除殘留之蒂部。

3. 宮腔鏡下手術治療黏膜下肌瘤：對于較小的黏膜下肌瘤可應用宮腔鏡下電切術。

1.子宮次全切或子宮全切術：對于肌瘤較大、生長迅速.或者臨床癥狀明顯，患者無生育要求，已近更年期或絕經期者，可行子宮次全切除術或子宮全切術，保留一側或雙側附件，為子宮肌瘤最徹底、最可靠的治療方法。可行開腹手術或腹腔鏡手術行子宮次全切或子宮全切術。

【療效及預后】

1、藥物治療可緩解癥狀及控制癥狀，但達不到根治的目的，停藥后癥狀可再次出現。

2、子宮肌瘤切除術據報道手術后的復發率為39.2%.剔除的肌瘤數目越多，復發率越高，手術后平均妊娠率可達40%。

3、子宮切除術可達根治。

【隨訪】

1.藥物保守治療者定期隨訪，觀察療效。

2.子宮肌瘤剔除術者，手術后3～6個月隨訪一次，了解肌瘤有無復發。80%肌瘤復發者發生于手術后28個月以內。