康復科與骨科合作模式探討

【摘 要】 目的：探討骨折術后康復治療的介入時機及骨科與康復科合作的有效模式。方法：選取76例股骨骨折髓內釘固定術患者。骨科醫師與康復科醫師、治療師同時介入，組成協作小組，從患者入院手術方式的選擇，康復介入時間，康復治療階段劃分、各階段康復計劃及目標，到出院的康復標準都共同協商制定臨床路徑。骨科醫生負責手術及術后管理，康復醫師負責全程的康復評定、康復計劃及治療方案，康復治療師按預先制定的臨床路徑進行治療，直到患者達到預定的康復目標出院。結果：通過骨科與康復科合作，患者出院功能恢復較好，縮短住院時間，節約治療費用。結論：康復臨床路徑的建立，是骨科與康復結合的新模式，有利于康復早起介入提高患者的功能恢復，有利于簡化骨科醫生與康復醫生合作模式。

【關鍵詞】 骨科與康復科合作模式 股骨骨折髓內釘固定術的康復路徑

【中圖分類號】 R493 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0381-01

骨科手術的目的是恢復患者的功能，長期以來，骨科術后因為康復介入時機較晚，導致患者功能受限，需要后期花費大量的時間及醫療費用，影響患者日常生活及工作能力。康復對骨科術后的早期介入，可大大降低患者功能受限程度，節約治療費用，縮短住院時間。現以股骨骨折髓內釘固定術患者進行康復臨床路徑的探討，來尋求康復與骨科合作模式的方法。以下是股骨骨折髓內釘固定術康復臨床路徑。

股骨骨折通常由摩托車或汽車的交通傷，高處墜落傷等高能量暴力引起，股骨骨折常見于青壯年，對日后的功能要求較高。但股骨骨折能明顯的影響膝關節功能，對患者下蹲及工作影響較大。目前，因為各種方面的原因，患者術后康復時間常常是出現膝關節功能受限以后。基于此種情況，康復臨床路徑是早期康復治療的介入，介入的方式及治療的方法探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者均為2011年3月——2012年6月在我院骨一科行股骨骨折髓內釘固的患者，康復路徑開始時間為入院當天。其中男性57例，女性7例，年齡21-45歲。所有患者均為單獨股骨干骨折，無嚴重并發癥，術中均采用閉合髓內釘固定。

1.2 臨床路徑

1.2.1 術前

對患者進行康復宣教，告知進行康復的重要性及康復的階段及治療方法。現階段主要康復目標：消除大腿腫脹，配合圍手術期管理。教會患者患肢良肢位擺放下，在患肢骨折部位穩定的前提下行踝泵運動；局部冰敷，減少組織出血腫脹；教會患者床上解大小便；告知患者一些術中、術后注意事項。

1.2.2術后24H至術后第三天

康復計劃：消除大腿腫脹；防止廢用性肌肉萎縮；保持關節活動度。康復目標：大腿腫脹明顯緩解；能完成股四頭肌等長收縮訓練，踝關節功能不受限。具體治療方案：消除大腿腫脹——冰敷，大腿向心性按摩；患肢良肢位擺放下，行踝泵運動；患肢足趾踝關節主動屈伸活動；股四頭肌等長收縮訓練；髕骨的被動活動；健肢鍛煉。

1.2.3 術后第四天至七天

康復計劃：消除大腿腫脹；改善關節活動度；訓練健肢力量。康復目標：患肢基本與健肢一樣；獨立完成直腿抬高訓練，肌力Ⅲ級，膝關節被動屈曲達到90°。具體治療方案：傷口無滲出，行CPM治療；切口周圍肌肉按摩，防止肌肉痙攣；直腿抬高訓練；健肢的抗阻運動。

1.2.4 術后八天至14天

康復計劃：患肢肌力訓練；膝關節主動活動；床旁扶助行器站立訓練；扶步行器行走訓練。康復目標：患肢肌力達到Ⅳ級，膝關節主動屈曲110°，扶雙拐平地及上下樓步行正常。具體治療方案：切口周圍的按摩；患肢抗阻訓練；膝關節主動屈伸鍛煉，掌握床旁壓膝；扶步行器患肢不負重床旁站立訓練；扶步行器患肢不負重平地行走訓練；扶雙拐患肢不負重平地行走訓練。

1.2.5 患者拆線，達到第四階段康復目標，患者出院。出院康復訓練指導，制定家庭鍛煉方案。每周康復復診，檢查訓練情況，制定新的治療方案。對患者鍛煉較差的，要求門診康復訓練。

1.3 療效標準

根據臨床路徑制定標準，優：無疼痛，膝關節活動正常，日常工作能力能達到傷前水平；尚好：無疼痛，膝關節活動基本正常，生活能力能達到正常水平；差：偶有疼痛，膝關節活動受限，日常生活能力部分自理。

1.4 結果

本組優46例，尚好14例，差2例，平均住院時間2—4周，平均3周，骨折愈合時間6—8周，無不愈合。

1.5 討論

股骨干骨折后膝關節功能障礙是常見的并發癥，主要病理改變是由創傷或手術所致的股四頭肌損傷，又未能早起進行股四頭肌及膝關節功能鍛煉，膝關節長期處于伸直位，以致股四頭肌與骨折斷端形成牢固的纖維行粘連。對患者特別是青壯年回歸工作崗位，造成難以挽回的困難。股骨干骨折早起的康復介入尤為重要。

臨床康復路徑的建立，能指導早期康復的介入。骨科醫生只需要首診確定患者診斷及治療方式，即可歸入臨床路徑，康復醫師就可介入進行圍手術期康復指導。術前消除大腿腫脹，減少手術等待時間，建立患者疾病康復的信心。術后第一天開始康復鍛煉強調股四頭肌的收縮訓練，減少股中間肌與骨折斷端的粘連；髕骨的主、被動活動，防止關節內的粘連；鼓勵健肢的主動活動，防止廢用性肌萎縮，打消患者的臥床養病的消極情緒。后期康復的瘢痕處理及步行訓練，大大提高患者ADL能力，把患者在院養病變為積極鍛煉達到出院目標出院。對患者整個住院期間有規范化的管理及治療，縮短住院時間，改善功能。康復治療師只需按照路徑進行治療，康復醫師與骨科醫生根據路徑填寫情況就能掌握患者目前病情，大大減輕骨科醫生管床負擔，投入更多的精力在手術研究上，也提高康復醫生工作效率。

股骨骨折髓內釘固定術的康復臨床路徑是骨科與康復結合治療的有效模式，可早期康復介入，根據循序漸進的康復訓練，縮短了患者住院時間，提高治療效果。

參考文獻

[1] 王亦璁主編 骨與關節的損傷，北京：人民衛生出版社，2010年9月第4版：1268—1269

[2] 陸廷仁主編 骨科康復學，北京：人民衛生出版社，2007年：627—629

作者簡介：金珠：畢業于成都中醫藥大學，從事康復臨床工作十年，主治醫師，主管康復技師，德陽市康復協會委員