75例急性無結石性壞疽性膽囊炎臨床診治體會

曹洪超

【摘 要】 目的：探討急性無結石性壞疽性膽囊炎的臨床診治體會。方法：調取2010年1月-2014年2月在我院住院期間的75例急性無結石性壞疽性膽囊炎的資料，分析其診治特點。結果：研究中75例患者均行手術治療，其中62例為膽囊切除術，6例為膽囊切除膽總管探查加T管引流，7例行膽囊大部分切除，術后4例發生切口感染，3例出現切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。結論：急性無結石性壞疽性膽囊炎病情重、發病急、死亡率高，早期積極的診治、完善術前準備和手術治療是降低該病并發癥及死亡率的關鍵措施。

【關鍵詞】 急性膽囊炎 無結石性 壞疽性

【中圖分類號】 R 364.2+5 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0325-01

急性非結石壞疽性膽囊炎（AAGC）好發于老年患者，具有伴發疾病多、病因復雜、發病快、病情重、并發癥多、死亡率高等特點[1]，因此本病為臨床醫師所高度重視，一經確診，需盡快手術治療，因此早期的診斷和治療顯得尤為重要。現回顧性分析2010年1月-2014年2月在我院住院期間的75例急性無結石性壞疽性膽囊炎的患者資料，以其為臨床提供參考，報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本報道中共計75例急性無結石性壞疽性膽囊炎患者，其中男性28例（37.3%），女性47例（62.7%），男女之比為0.6：1，年齡42-85歲，平均年齡63±4.2歲，60-70歲42例，70-80歲9例，80歲以上3例，60歲以上共有54例（72%）。

1.2 臨床表現

有發熱癥狀，且體溫≥38.0℃有59例（79%）；右上腹部壓痛癥狀明顯62例（83%）；右上腹部出現局限性腹膜炎癥狀54例（72%）；右上腹部可觸及腫大的包塊12例（16%）；有鞏膜黃染9例（12%）；出現休克癥狀11例（15%）；有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支氣管炎合并癥65例（87%）。手術前誤診5例（十二指腸穿孔1例，胃潰瘍穿孔2例，急性胰腺炎2例）。

1.3 輔助檢查

白細胞計數10.6～22.9×109/L，平均值為18.2×109/L， 其中42例≥15×109/L， 占56%； 中性粒細胞比率0.83～0.94， 平均值為0.88； 28例出現肝功能輕度損害， 11例有膽紅素升高。血尿淀粉酶結果均正常。患者B超檢查確診為AAGC68例，20例患者接CT檢查，確診為AAGC16例。

2 手術方法及結果

予以禁食、補液、抗感染等治療后，積極完善術前準備，依據患者全身情況及局部嚴重程度，選擇合適的手術方式。所有患者均開腹手術，切口選擇右上腹腹直肌或右肋弓下，其中62例為膽囊切除術，6例為膽囊切除、膽總管探查加T管引流，7例行膽囊大部分切除，術中發現均有膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的部分或全部壞死（其中3例膽囊穿孔）， 切除膽囊后其內未見結石。術后4例發生切口感染，3例出現切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

急性無結石性壞疽性膽囊炎的發病病因復雜，目前尚未完全了解，目前普遍接受的病因可大致歸納如下：①膽囊缺血：因膽囊的血管僅有膽囊動脈一支終末動脈，一旦發生低血容量或應用血管活性藥物，很容易引起膽囊供血供氧不足，從而膽囊發生缺血性壞疽病變。當機體發生燒傷、創傷、手術等應激狀態下，會導致重要臟器供血不足，膽囊對化學性及細菌性治病因子的抵抗能力下降，易發生壞死[2]。②膽囊排空障礙：有學者認為膽汁淤滯和膽總管梗阻是發病原因，病人長期禁食導致膽囊缺乏收縮，脫水， 發熱等可引起膽汁粘稠度增加， 膽汁淤積高濃度的粘稠膽汁能使膽囊產生化學性炎癥。肝硬化、孕期婦女體內的雌激素水平提高等均可引起膽囊排空障礙，而膽囊缺血以及膽囊排空障礙均極易造成膽汁淤滯，引起腸管細菌易位，從而引發AAGC。

結合本研究：女性（62.7%）多于男性（37.3%），多見于老年，60歲以上共有54例（72%）。其臨床表現不典型，但多數有右上腹持續或間歇疼痛，腹部體征非常不典型，病變發展快，中毒性休克發生率高，易發展成膽囊壞死和膽囊穿孔，病情兇險，因此對手術及損傷后的病人，若出現高熱，右上腹疼痛，腹脹，惡心嘔吐，中毒性休克，黃疸癥狀應引起臨床醫生的高度重視。白細胞總數升高及升高程度是術前診斷AAGC的重要指標。WBC>15×109/L的急性膽囊炎病人應考慮壞疽的可能性，本資料中42例≥15×109/L，占56%。28例出現肝功能輕度損害，11例有膽紅素升高。B超檢查為急性無結石性壞疽性膽囊炎首選的方法，本研究中75例均行B超檢查。CT下可見膽囊炎壁層或腔內有氣體影、腔內黏膜不規則、膽囊周圍有液體。

因AAGC病情發展快，如得不到及時有效的治療，可導致患者死亡。因此臨床上確診為AAGC的患者，如無手術禁忌癥，都應實施手術治療，以免并發膽囊穿孔及腹膜炎。急性無結石性壞疽性膽囊炎行手術治療時應注意以下幾點[3]：1）分離膽囊三角時應在緊貼膽囊壁進行2）行膽囊部分切除時，遺留膽囊壁的切緣注意止血，特別要注意膽囊動脈斷端，殘留的膽囊粘膜需充分燒灼3）有膽總管探查指征的應同時探查膽總管4）切記留置腹腔引流管5）術畢注意檢查有無膽漏。同時在治療過程中，應積極予以腸外營養支持以及圍術期監護，并根據患者的具體情況合理應用抗生素，以改善患者的全身狀況，全面提高治療效果，并降低病死率。

總之，急性無結石性壞疽性膽囊炎應綜合患者病史、查體、及輔檢結果，及早明確診斷并行手術治療，從而提高治療效果和減少死亡率。

參考文獻

[1]許彬.4 3例急性無結石壞疽性膽囊炎的臨床診治體會]J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，（4） ：187

[2]苗強.急性無結石性壞疽勝膽囊炎40例外科治療分析]J].中國社區醫師（醫學專業），20 11，13（21）：17 1

[3]秦華東，王興華，張東偉.43例急性無結石性壞疽性膽囊炎臨床診治體會[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：806