初發2型糖尿病的胰島素治療一例

薛淑芳　姚輝等

【摘 要】 目的：探討初發2型糖尿病患者早期胰島素干預的臨床療效。治療組患者血糖控制情況明顯優于對照組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P0.05）。結論：對于初發2型糖尿病患者早期胰島素干預能較好地控制患者的血糖，改善胰島功能，療效滿意，值得臨床推廣。

【中圖分類號】 R 458+.5 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0344-01

食+運動→單一口服降糖藥物→口服降糖藥物聯合應用→口服降糖藥物聯合胰島素→胰島素強化治療的模式來進行的。這種治療模式，常常使得很多患者在很長時間內的血糖都不能控制達標。而近年來的大量研究證實了在初發的2型糖尿病患者中，盡早進行胰島素強化治療，可以在短時間內糾正體內的高葡萄糖毒性，改善胰島B細胞的功能，提高機體的胰島素敏感性，使得體內的糖脂代謝迅速恢復正常，使患者獲得非常明顯的短期和長期臨床受益。

胰島素強化治療，即采用每日多次胰島素注射[速效胰島素類似物（三餐前）+長效胰島素類似物（睡前）]或胰島素泵（速效胰島素）的治療模式，使患者的空腹血糖穩定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖穩定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。這種治療方案，一方面可以節約內源性胰島素分泌，減輕胰島B細胞負荷，使得B細胞功能得到最大程度得恢復。另外，在一定時間段內將血糖“穩定地”控制在正常水平，可以恢復外周組織對胰島素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用靜脈葡萄糖耐量試驗證實，胰島素強化治療后，患者消失的第一時相胰島素分泌可以得到很好的恢復。我們知道，葡萄糖刺激的第一時相胰島素分泌對于維持血糖穩態具有非常重要的意義。傳統的口服降糖藥物治療，盡管能夠使血糖逐漸控制到正常，但是一方面所需要的時間要長得多，另外一方面對于恢復第一時相胰島素分泌的作用比強化治療要弱得多。由此可見，目前有非常充分的基礎和臨床研究證據來支持胰島素強化治療的實施。

胰島素強化治療方案中，胰島素泵治療或每日多次胰島素強化治療，以及糖尿病知識的教育，掌握血糖監測、胰島素注射等技術以及低血糖的處理等諸多糖尿病診療相關問題。需要患者和臨床醫生的參與度非常高，建議在住院患者中開展。

每日多次胰島素注射的強化治療方案，在以前的胰島素制劑，通常選用普通人胰島素（餐前）+中效胰島素制劑。普通人胰島素制劑起效較慢，需要餐前半小時注射，并且其起效的作用時間曲線與餐后血糖升高曲線常常不一致，且藥物變異性較大，因此作為餐時胰島素應用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰島素制劑，由于作用時間不能維持24小時，并且有作用高峰，因此作為基礎胰島素應用，在把清晨血糖控制到理想水平的同時，夜間低血糖的發生風險增加。

患者某某，女，57歲，因出現口干、多飲、多尿，雙眼視物模糊、眼前飛行物感于2014年4月13日就診。查體：體型肥胖。空腹血糖14.1 mmol/L，餐后血糖20.1mmol/L。詢問病史：患者一般情況良好，睡眠欠佳，體重下降約5公斤。父母去世，死因不詳，2個弟弟體健，其1姐系糖尿病患者。

初步診斷為2型糖尿病。

診斷依據：

1.體型肥胖；

2.有高血糖癥狀：口干、多飲、多尿，體重下降；

3.空腹血糖14.1 mmol/L，餐后血糖20.1 mmol/L；HbA1c 14.5%；

4.基礎胰島素、C肽較理想，進餐后2小時升高倍數偏低。

入院治療方案：

入院后予生活方式干預，及口服二甲雙胍片聯合胰島素強化治療，胰島素總量按0.4u/kg起始，基礎胰島素量占總量的30～40%。

2天后予諾和靈R筆芯12u、8u、6u分別于三餐前30分鐘皮下注射、地特胰島素注射液10u睡前1小時皮下注射，并根據血糖調整胰島素用量，最終胰島素用量餐時胰島素14u、8u、10u，基礎胰島素20u，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后2h血糖控制在6～8 mmol/L。

患者病程短，雙眼視物模糊、眼前飛行物感考慮非糖尿病視網膜病變所致，而是高血糖引起，查眼底未見糖尿病視網膜病變。

患者于住院二周后出院。

討論：

1.初發糖尿病患者，應該加強糖尿病教育。

2.初發肥胖糖尿病，應進行飲食指導，建議患者堅持適度運動，適當減輕體重；

3.藥物治療：初發糖尿病患者，體型肥胖，HbA1c大于9%，有明顯高血糖癥狀時可啟動胰島素治療，此類患者一般胰島功能較好，以胰島素抵抗為主，血糖較易控制，待血糖平穩，高糖毒性解除后可更換為口服藥治療（首選對體重影響較小的藥物）。

本組患者經過短期的強化胰島素治療，近半數的患者可以不用降糖藥，而血糖控制良好，復查早期胰島素分泌水平也明顯增加。說明外源胰島素治療能恢復損傷的B細胞功能，這對患者是極其重要的，因此專家認為短期胰島素強化治療可作為新診斷2型糖尿病的可行方案之一。

有的患者擔心注射胰島素會成癮，甚至擔心會變成1型糖尿病。其實這種擔心是多余的，因為胰島素是人體每時每刻都在分泌的一種激素，對維持正常的生命活動很重要，當各種原因使機體胰島素分泌不足或需要量增大時，需要及時補充治療，這樣可以減輕患者殘存的胰島細胞負擔，使殘存的胰島細胞功能有足夠的時間恢復，即“B細胞休息”，待病情穩定可減少或停用胰島素，僅口服降糖藥、甚至不用藥物也可滿意的控制血糖，根本不存在成癮性。

參考文獻

[1]祝方，紀立農，韓學堯，等. 短期胰島素強化治療誘導初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床實驗.中國糖尿病雜志.2003，11：59.

[2]楊文英.有關胰島素在糖尿病治療中應用的幾點看法.中華全科醫師雜志，2003，2：173175.