淺談有效護理對于尼妥珠單抗聯合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者的重要性

【摘 要】 目的：總結尼妥珠單抗聯合順鉑同步放化療在治療中晚期鼻咽癌患者的護理經驗。方法：對 10 例中晚期鼻咽癌患者采用尼妥珠單抗聯合順鉑同步放化療方案治療，治療前給予心理護理，治療時嚴格遵循用藥方法，治療期間密切觀察并評價副反應，適時給予有針對性的護理措施干預。 結果：10 例患者中除 1 例因化療反應重，不愿耐受，其余患者治療中及時給予對癥處理和有效的護理干預，均順利完成治療。結論：積極有效的護理干預措施對于尼妥珠單抗聯合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者必不可少，它可以有效的減輕副反應的發生，保證治療方案的順利進行，提高患者的生存質量，現報道如下。

【關鍵詞】 鼻咽癌 尼妥珠單抗 同步放化療 護理

【中圖分類號】 R472 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0151-02

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，呈浸潤性生長，可直接侵犯周圍及鄰近組織和器官，且淋巴結轉移發生早，轉移率極高。其次，對于中晚期和已發生轉移、擴散的病例，各種治療方法效果均有限[1]。研究提示，表皮生長因子受體（EGFR）在鼻咽癌中的陽性表達率高達68%-89%[2]，ERFR的表達與腫瘤細胞的增殖、轉移和對抗放療的抗拒有關[3]。尼妥珠單抗注射液是我國第一個批準的以表皮因子受體（EGFR）為靶點的人源化單克隆抗體藥物，也是世界上第三個用于治療實體瘤的單克隆抗體[4]。由于其具有特異性強、毒副反應輕微的特性，近年來也逐漸將這種治療手段應用于中晚期鼻咽癌的臨床治療中。自2011年8月至2012年12月，江蘇省江陰市人民醫院腫瘤科采用尼妥珠單抗聯合順鉑治療中晚期鼻咽癌獲得了較好的臨床療效[5]，但是該方案會伴隨一些不良反應，從而影響了患者對該方案的耐受及療效。因此根據這樣一特性，我科制定了有針對性的護理計劃，減少了該藥不良反應的發生，從而改善了患者的療效和生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月至2012年12月我科初治鼻咽癌患者10例，其中男7例，女3例。所有患者均經鼻咽鏡活檢病理確診，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1.2 方法

1.2.1 放射治療

所有患者均接受調強適形放射治療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）。由CMS-Xio調強計劃系統進行計算并優化治療計劃，治療前對每個計劃進行劑量驗證，對每例患者行CTCB位置驗證。IMRT計劃通過瑞典醫科達Synergy加速器靜態多葉調強準直器實施照射。

1.2.2 尼妥珠單抗及順鉑治療

從放療開始之日起應用尼妥珠單抗200mg 稀釋于250 ml 生理鹽水中，靜脈滴注，放療期間每周1次，共6次，每次使用前給予西咪替丁及地塞米松預防過敏反應。順鉑與尼妥珠單抗同一天給予，40mg/m2 靜脈滴注，每周1次共6次，化療之前半小時常規給予止吐藥物預防。

2 結果

2.1 療效評判

10例患者中除1例因化療反應重，不愿耐受，其余患者治療中及時給予對癥處理和有效的護理干預，均順利完成治療。全組10例完全緩解3例，部分緩解5例，穩定1例，進展1例。

2.2 不良反應

主要不良反應有白細胞減低、放射性口腔黏膜炎、消化道反應、發熱、血壓下降、頭暈、輕度皮疹等，經對癥及營養支持治療后均能緩解。白細胞減少主要為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅳ級發生率較低，有1例出現輕度皮疹。

3 護理

3.1 心理護理

接受治療的患者均為鼻咽癌中晚期的病例。對疾病的診斷治療還存在恐懼和疑慮，患者和家屬均感無助并渴求依賴；對即將進行靶向治療及放化綜合治療存在擔憂，對治療的效果存在顧慮；加之尼妥珠單抗及其化療藥的昂貴費用造成的經濟壓力亦加重了心理負擔，出現了明顯的逃避與接受、懷疑與擔心、迫切與壓力、自尊與需求的心理真實體驗[6]。我們耐心向患者講解治療過程、藥物作用和可能出現的副作用，讓患者了解，做到心中有數，積極配合治療。

3.2 用藥護理

尼妥珠單抗注射液為無色、澄清、無不溶物的液體，配制前先檢查藥物是否合格，如有混濁、變色、凍結等異常狀況出現，則不能輸注。本品凍融后抗體大部分活性將喪失，故在貯藏過程中嚴禁冷凍。配制的液體在28℃時其物理及化學穩定性可保持在12h，在室溫下可保持8h，若貯存超過上述時間則應棄去不宜繼續使用。100mg尼妥珠單抗稀釋于250ml 生理鹽水中靜脈滴注總時間應大于60min，輸液速度控制在60d/min；為保證藥液劑量準確輸入，避免因排氣及輸液器中藥物殘留造成的浪費，用藥前后均用生理鹽水100ml沖洗輸液器。同時，為了保證患者安全用藥，如需同時輸注其他藥物時，要建立另外的靜脈通路輸注。

3.3 不良反應的護理

（1）惡心、嘔吐：本組患者出現惡心、嘔吐 2 例。對發生惡心、嘔吐的患者，加強生活護理，及時清除嘔吐物，給予清水漱口；消除患者的思想顧慮，鼓勵進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，少量多餐，避免油膩及辛辣食物，發生嘔吐時，予頭低足高位，防止嘔吐物誤吸入氣管。注意觀察患者有無脫水征象，必要時遵醫囑予補液治療。用藥期間指導患者進食清淡易消化飲食，少量多餐，勿有飽脹感。

（2）過敏反應：本組患者未出現發熱、寒戰、皮疹等過敏反應的癥狀。在滴注尼妥珠單抗過程中應使用心電監護儀，密切監測生命體征的變化，加強巡視，發現異常及時報告醫生并積極配合處理。若患者出現寒戰、高熱、皮疹等反應時要立即減慢滴速，并應用抗組胺類藥物。本組病例在使用本品前均予地塞米松、異丙嗪，有效地預防了過敏反應的發生。

（3）血壓下降：輸注尼妥珠單抗前30min 開始心電監護，生命體征正常即可給藥，記錄用藥前的生命體征，持續監護，直至本品輸注完畢。本組病人有1例病人在滴注尼妥珠單抗的時候出現血壓，主訴頭暈但能忍受，匯報醫生后，減慢輸液速度，囑其臥床休息，做好心理疏導，后緩解。

（4）骨髓抑制：為最主要的放化療副作用。本組患者骨髓抑制的主要表現為白細胞減少，多為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅳ級發生率較低，經對癥治療后均恢復至正常。在治療過程中每周監測血象，若白細胞≤1.0×109/L，行保護性隔離；安置于單人病房，房間紫外線空氣消毒Bid。醫護人員嚴格執行無菌操作，減少探視人員；遵醫囑及時應用升白細胞藥物。向患者及家屬講明此為常見的副反應，避免他們的緊張焦慮情緒。

（5）脫發：本組患者有2例出現脫發。針對患者的不同情況，適時因人做好護理，告知患者化療期間頭發的護理方法，用溫水洗頭，減少各種刺激脫發的物理因素，常按摩頭皮促進血液循環，必要時可佩帶假發維護自我形象；化療前開始口服蜂王漿、靈芝、何首烏、當歸等具有抑制腫瘤生長、提高機體免疫功能、減輕化療藥物副作用、改善頭皮毛囊細胞營養狀態的作用的藥物[7]。

（6）皮疹：在使用尼妥珠單抗過程中有可能會出現該癥狀，且放療會加重靶區皮膚不良反應。本組患者有1例顏面部出現少量丘疹，未處理，后自行緩解。當出現皮疹時，告知患者不要緊張，有瘙癢時勿搔抓，同時，護理人員要注意觀察皮疹的范圍、大小和癥狀，衣著應柔軟，保持皮膚清潔干燥。囑患者避免進食刺激性或可能致過敏的食物，如蝦、蟹等。

4 討論

對于中晚期的鼻咽癌的患者，由于自身體質以及鼻咽部解剖位置特殊，結構復雜，手術難以完整切除等原因的限制，故目前鼻咽癌公認和有效的根治性手段為放療，或以放療為主的綜合治療[5]。早期一般采用單純放療，中晚期采用同步放化療，但是由于化療藥物的毒性作用，臨床上往往無法使用極量藥物進行化療，同時由于以往使用放療聯合同期順鉑化療來治療鼻咽癌，尤其是中晚鼻咽癌患者易產生耐藥性和副反應嚴重等問題，化療的療效相對較差，治療面臨很大困難。因此探討高效低毒的治療方法和藥物是提高中晚期鼻咽癌患者生存期及生活質量的關鍵途徑。

近年來，隨著靶向治療的興起，EGFR作為抗癌治療的靶點得到廣泛研究。它的高表達會導致患者無病生存率及總生存率降低，轉移及侵襲風險增加，其次還易導致腫瘤細胞對放療產生抗拒[3]。目前應用EGFR靶向治療藥物[8]有酪氨酸激酶抑制劑（吉非替尼、厄洛替尼等）、單克隆抗體（西妥昔單抗等），這些針對EGFR的藥物緩解持續時間短，并且普遍存在嚴重痤瘡樣皮疹等毒性，導致治療中斷。而尼妥珠單抗的出現很好的克服了這些問題，它是新一代特異性結合EGFR胞外結構域的人源化單克隆抗體、高選擇性、血漿消除半衰期更長而受到廣泛的關注[9]。尼妥珠單抗是以表皮因子受體（EGFR）為靶點的人源化單克隆抗體藥物，通過抑制血管生成因子的合成抑制腫瘤血管生成，還能通過降低S期腫瘤細胞的生物合成，使腫瘤細胞在G1期停滯并誘發腫瘤細胞凋亡等機制抑制腫瘤的生長和轉移，即主要通過抗體依賴細胞介導的細胞毒性（ADCC）和補體依賴的細胞毒性（CDC） 等機制發揮抑制腫瘤生長和轉移的作用[10]。另外，前期臨床研究提示尼妥珠單抗可提高局部中晚期鼻咽癌對放療的敏感性，提高有效率及降低復發轉移率，安全有效[11]。

本研究中將尼妥珠單抗聯合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者，取得了較好的療效。但在聯合治療中患者出現了諸多不良反應及負性心理情緒，從護理上進行嚴密觀察并給與有針對性的有效護理措施干預就十分必要和關鍵。其次值得注意的是，尼妥珠單抗雖然具有高人源化、高選擇性的特點，但仍然有發生過敏反應的可能，故用藥前必須做好預處理并密切監護。

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作者簡介：何麗娟（1967.10-），女，副主任護師，本科，腫瘤科護士長。