手術治療Pillon骨折的臨床分析

胡謙

【摘 要】 目的 應用切開復位有限內固定+外支架固定術治療Pillon骨折。方法 20例患者采用Ruedi和Allgower分型法，均切開復位有限內固定+外支架術。結果隨診8～36個月，優：8例，良：6例，可（可以接受）6例，差（不可接受）：0例，結果滿意。結論 Pillon骨折待腫脹消退后及時手術內外固定，恢復脛骨遠端正常解剖結構，以恢復踝關節的正常功能。

【關鍵詞】 Pillon骨折 切開復位 內外固定

【中圖分類號】 R 274.1 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0040-01

Pillon骨折是涉及負重關節面及干骺端的脛骨遠端骨折，多為高處墜落等高能量暴力所致，約占脛骨骨折的7%～10%，常合并腓骨骨折，是較難治的創傷骨折之一。我院2009～2012年對收治的20例Pillon骨折進行手術治療，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組20例患者，男18例，女，2例，年齡22～52歲，平均35歲，屬青壯年并多為高空作業人員，按Ruedi和Allgower 分型[1]Ⅰ型無，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例（合并腓骨骨折）。損傷部位：左側8例，右側11例，雙側1例，開放性損傷2例，合并腓骨骨折8例，均采用手術治療。

1.2 治療方法：本組病例均在傷后10～14天內手術，8例術前行跟骨骨牽引。如有腓骨骨折先行腓骨重建鋼板或1/3管形鋼板內固定，脛骨遠端關節面手術入路取踝關節正中切口，其與腓骨切口距離不小于7cm，從趾長伸肌、姆長伸肌間隙進入，注意保護位于切口內的腓淺、深神經及脛前動、靜脈。切開踝關節囊行常規探查，清除血塊、嵌壓在內的軟組織及游離碎骨塊，顯露脛骨關節面，首先撬撥復位脛骨外側關節面并暫時用克氏針固定，再整復內側關節面，保持內踝關節面與脛骨穹窿呈90度角。如有關節面缺損、塌陷應取自體髂骨或人工骨加壓充填植骨，從前、內、前外側分別用拉力螺釘予以固定，固定時應適當“過度”復位脛骨遠端關節面，再分別于小腿內側下段、距骨頸、跟骨鉆孔，安置外支架，保持踝關節適當背伸內翻位并將關節間隙撐開2mm， 術后常規抗感染，預防深靜脈血栓等治療。術后1周開始踝關節被動功能鍛煉，4-6周進行主動功能鍛煉并逐漸部分負重，12周后去除外支架扶拐負重活動，4～8個月后棄拐完全負重。

1.3 療效評定標準：參考Mazur等提出的踝關節癥狀與功能評分系統[2]，具體根據踝關節功能恢復情況、癥狀和X線評定療效。

優：行走無疼痛，步態正常，踝關節周圍組織無腫脹、壓痛，創傷性關節炎不明顯，踝關節背伸15-20度或以上，跖屈20-30度或以上，X線示骨折解剖復位且愈合。

良：行走偶有輕微疼痛且有疲乏感，步態正常，踝關節周圍組織輕度腫脹、壓痛，輕微創傷性關節炎，踝關節背伸10-20度或以上，跖屈15-20度或以上，無踝關節不穩，X線示骨折解剖復位且愈合。

可（可以接受）：行走時疼痛且有明顯疲乏感，踝關節周圍組織輕度腫脹、壓痛，創傷性關節炎稍重，踝關節背伸5-10度或以上，跖屈10-20度或以上，無踝關節不穩，日常生活、工作影響不大，X線表現可基本接受。

差（不可接受）：行走時劇烈疼痛、跛行，創傷性關節炎明顯，X線表現關節間隙變窄或增寬不穩，關節面不平整，踝關節活動明顯受限，需行關節融合或關節置換。

2 結果

2.1 本組20例，最短隨診8個月，最長3年，平均2年，骨折愈合時間：16-28周。均無傷口感染。

2.2 優：60%，良：30%，可：30%，差：0。優良率：70%。

3 討論

Pillon骨折累及脛骨遠端關節面骨折。不包括單純內、外踝骨折，常因高處墜落傷引起，涉及脛骨遠端關節面骨折及關節面壓陷，涉及的解剖結構是脛骨遠側干骺端皮質骨很薄，并以松質骨為主，遠側干骺端前內側面呈一半徑約為20cm凹面，并向內側旋轉25°，這種旋轉近端比遠端明顯，前方比后方明顯[3]，故臨床治療困難。其與AO組織對骨折治療原則相一致：解剖復位、堅強內固定、保護折端血運及早期活動。因此，凡Pillon骨折，除Ⅰ型外：為簡單劈裂骨折，關節面無或輕微移位，其余Ⅱ型：關節面劈裂，關節面明顯移位但粉碎程度較輕，Ⅲ型：關節面及干骺端嚴重粉碎，移位明顯的壓縮骨折，皆因早期手術治療。

在合并腓骨骨折時，應先行腓骨復位，因骨折波及脛骨遠端關節面，骨折短縮移位明顯，不切開腓骨骨折端，恢復骨折長度有很大困難[4]，同時恢復腓骨長度后，有利于避免因下脛腓韌帶被牽拉發生脛骨外側關節面的進一步移位，且其位置較深，易造成復位困難[5]。至于內固定方式根據術中情況及術者的習慣選擇拉力螺釘、T型鋼板、骨片釘、動力加壓鋼板等，只要能達到解剖復位、堅強內固定皆可。另外早期的功能鍛煉及適時的部分負重鍛煉是恢復關節功能及防治骨質疏松的關鍵。我院所做20例Pillon骨折，其近期療效滿意，創傷性關節炎發生率較低，其遠期療效，是否出現較為明顯的創傷性關節炎還有待進一步隨訪觀察。

參考文獻

[1]Ruedi Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into ankle joint⑺Injurg.1969.1：92

[2]MAZYR JM，SCHWARTZE，SNON S K，Ankle aetinrodesis：longtem follow-up with gait analgsis[J]Bone Joint Surg[Am]

[3]Borrelli J Jr， Ellis E， Pillon fractures： assessment and treatment， Orthop Clin North（Am），2002，33：231

[4]盧世壁，王繼芳，王巖；坎貝爾骨科手術學，[M] 第10版，濟南：山東科學技術出版社，2005，2559-2615

[5]胥少汀，葛寶豐，徐坎??；實用骨科學，[M]，第3版，北京：人民軍醫出版社，2007，800-803.