急性缺血性卒中患者下肢動脈粥樣硬化與卒中復發的關系探討

華 鍵，周其達，秦 琳

缺血性卒中復發率較高，有較高的致殘率。動脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要發病機制。已有研究表明外周動脈粥樣硬化與缺血性卒中發生有密切聯系［1］，影響缺血性卒中預后［2］。本研究對急性缺血性卒中患者進行雙下肢血管超聲檢查及相關實驗室檢查，并隨訪缺血性卒中復發情況，探尋下肢動脈粥樣硬化（LEAD）與缺血性卒中復發的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年9月—2013年3月在無錫錫山人民醫院神經內科住院的急性缺血性卒中（AIS）患者179例，根據缺血性卒中TOAST 分型方法，排除心源性、不明原因、其他原因的腦梗死62 例，入選病例117例。所有病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準［3］，并經頭顱CT 或磁共振成像（MRI）檢查證實。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。入院后次日抽取空腹靜脈血5mL，用于總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（Fib）、尿酸、肌酐等檢測。

1.2.2 下肢動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準 所有病例均在入院后1周內行雙下肢動脈超聲檢查，應用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率7.5 MHz～10 MHz。由兩位超聲科醫師進行檢查評定，意見若有分歧，協商后作出一致意見。按下肢動脈粥樣硬化分級標準［4］，將2級（下肢動脈斑塊形成，內中膜厚度≥l.2 mm）及以上者納入LEAD 組，共41例；0～1級者納入非LEAD 組，共76例。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；對下肢動脈粥樣硬化的相關因素行多因素Logistic 回歸分析；兩組復發情況采用卡方及Kaplan－Meier 法進行比較，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 LEAD 組和非LEAD 組在年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等方面差異均無統計學意義；LEAD 組患者吸煙史比例顯著高于非LEAD 組，差異有統計學意義（P ＝0.018）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 實驗室檢測指標比較 兩組在TC、LDL－C、TG、纖維蛋白原、肌酐等方面差異均無統計學意義。而LEAD 組患者血Hcy（P ＜0.001）、尿酸（P ＝0.019）顯著高于非LEAD 組，差異有統計學意義。LEAD 組患者血HDL－C 顯著低于非LEAD 組，差異有統計學意義（P ＝0.002）。詳見表2。

表2 兩組患者實驗室檢測指標比較

表2 兩組患者實驗室檢測指標比較

組別 n μm尿ol酸／Lμm Hocly／Lmm肌o酐l／Lmm ToC l／Lm HmDoLl／－C Lm LmDoLl／－C Lmm ToG l／Lg F／i bL LEAD組 41 397.3±118.9 16.45±5.03 90.56±24.78 4.24±0.90 1.00±0.23 2.45±0.63 1.82±1.15 3.23±0.81非LEAD組 76 349.0±96.5 11.24±4.10 80.94±36.86 4.46±0.81 1.19±0.33 2.52±0.60 1.59±1.16 3.16±0.73 t值 2.376 6.407 1.497 1.345 3.157 0.562 1.013 0.492 P 0.019 ＜0.001 0.137 0.181 0.002 0.575 0.313 0.623

2.3 Logistic 回歸分析 將是否存在下肢動脈粥樣硬化作為應變量，選擇吸煙史、HDL－C、尿酸、同型半胱氨酸進入Logistic 回歸分析，發現同型半胱氨酸（P＜0.001，OR ＝1.272）、HDL－C（P ＝0.041，OR ＝0.143）差異有統計學意義。詳見表3。

表3 Logistic 回歸分析結果

2.4 隨訪情況 對兩組患者進行90d隨訪，隨訪方式為電話隨訪和門診隨訪。LEAD 組患者共有8例復發，分別在第20天、第23天、第32天、第41天、第45天、第50天、第56天、第73天再次出現缺血性卒中發作；非LEAD 組共有4例復發，分別在第46天、第76天、第83天、第85 天復發。LEAD 組90d內復發率顯著高于非LEAD 組，差異有統計學意義（χ2＝5.875，P ＝0.015）。以復發為終點事件，運用Kaplan－Meier 法對兩組患者整體上的生存（復發）曲線比較，LEAD 組復發明顯早于非LEAD 組，差異有統計學意義（χ2＝5.675，P ＝0.017）。詳見圖1。

圖1 Kaplan－Meier法檢驗結果

3 討 論

動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要發病機制之一，它是一種系統性疾病，最新ACC／AHA 診療指南將外周動脈疾病定義為除冠狀動脈之外的主動脈及其分支動脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴張疾病，而下肢動脈粥樣硬化是下肢外周動脈疾病的主要原因。有文獻報道外周動脈粥樣硬化與缺血性卒中密切相關，是缺血性卒中的危險因素［5］。下肢動脈粥樣硬化癥與大血管并發癥關系密切［6］。下肢血管彩超能夠準確地顯示并評價下肢動脈的結構和功能，無創且臨床診斷符合率高，目前廣泛應用于臨床。本研究采用下肢動脈彩超來診斷下肢動脈粥樣硬化，提示外周動脈粥樣硬化情況。

2011年ESC指南及我國制定的專家共識指出：糖尿病、高血壓、高脂血癥是下肢動脈粥樣硬化疾病重要的危險因素，但由于本研究對象為急性缺血性卒中患者，糖尿病、高血壓、高脂血癥也是腦梗死的危險因素，因此兩組比較差異無統計學意義，也可能與樣本量不足有關，需要大樣本的研究。但HDL－C 作為動脈粥樣硬化的保護性因子，本研究發現LEAD 組患者HDL－C水平顯著低于非LEAD 組（P ＝0.002），證實下肢動脈硬化與HDL－C降低有關。

本研究中，在急性缺血性卒中患者中有35.2%存在下肢動脈粥樣硬化，發現LEAD 組患者吸煙率明顯高于非LEAD 組（P ＝0.018），證實吸煙是下肢動脈粥樣硬化強有力的危險因素［7］。尿酸是一種弱酸，當尿酸增高可形成尿酸結晶，沉積于血管內膜引起損傷，促進動脈粥樣硬化的發生。本研究發現LEAD 組尿酸水平高于非LEAD 組患者（P ＝0.019），表明尿酸增高患者更易出現下肢動脈粥樣硬化。

有研究顯示同型半胱氨酸增高是導致動脈粥樣硬化的重要危險因素之一［8］。同型半胱氨酸與對人體具有不良作用的脂蛋白先結合成脂蛋白－同型半胱氨酸復合物，這種復合物一旦被動脈內壁上的巨噬細胞吞噬，將形成動脈硬化早期的一種泡沫細胞。同型半胱氨酸還可刺激動脈壁上的平滑肌細胞過度生長、老化、組織纖維化，導致動脈硬化，失去彈性［9］。本研究通過對兩組患者同型半胱氨酸水平比較分析顯示LEAD組患者高于非LEAD 組患者（P ＜0.001）。經Logistic回歸分析在急性缺血性卒中人群中同型半胱氨酸水平增高與下肢動脈粥樣硬化發生密切相關（P ＜0.001，OR＝1.272）。

兩組患者經90d隨訪，LEAD 組共有8例患者再次發生缺血性卒中，而非LEAD 組為4 例，LEAD 組90d內復發率顯著高于非LEAD 組，差異有統計學意義（χ2＝5.875，P ＝0.015）。表明存在下肢動脈粥樣硬化的急性缺血性卒中患者更易出現復發。由于動脈粥樣硬化是一種系統性疾病，外周動脈硬化提示全身大動脈硬化可能性大，已有研究表明外周動脈硬化患者頸動脈粥樣硬化或狹窄的患病率更高［10］，下肢動脈、頸動脈粥樣斑塊脫落導致栓塞或由于頸動脈系統狹窄導致血流動力學異常出現血栓形成均可增加再次卒中的可能。本研究結果顯示LEAD 組患者出現再次卒中的時間較非LEAD 組明顯提前。說明急性缺血性卒中患者如果合并下肢動脈粥樣硬化則更容易復發。

在臨床診療工作中對急性缺血性卒中患者進行下肢動脈硬化的檢查能夠反映患者外周動脈粥樣硬化的程度，進而評估出現缺血性卒中復發的可能性。除戒煙及控制血壓、血糖外，對于合并LEAD 的缺血性卒中患者口服他汀類藥物降低LDL－C，穩定粥樣斑塊，口服維生素B12制劑治療高同型半胱氨酸血癥，合理飲食降低尿酸水平均是有必要的，能減緩下肢動脈粥樣硬化發展，防止卒中復發。

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