微伏級(jí)T 波電交替對(duì)心力衰竭病人危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)的薈萃分析

張昊文，周洪蓮，張存泰，呂家高，全小慶

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，目前全球心衰病人的數(shù)量已高達(dá)3 000萬，仍以每年200萬的速度遞增，超過50%的心衰病人死于心源性猝死（SCD）和惡性室性心律失常事件，已成為世界范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生問題［1］。心衰時(shí)的T 波電交替（T－wave alternans，TWA）常常發(fā)生在惡性室性心律失常開始之前［2，3］。TWA 是指在規(guī)整的心律時(shí)，體表心電圖上T 波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化的現(xiàn)象。它是心電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，其與惡性室性心律失常以及SCD 的發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系［3］。目前大量臨床和動(dòng)物研究表明，TWA 是惡性室性心律失常及SCD 的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［3－8］。

由于體表心電圖可觀察到的TWA 并不常見，TWA 的臨床應(yīng)用受到限制。近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入及信號(hào)處理技術(shù)的進(jìn)步，人們能夠在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖中測(cè)量出不為肉眼分辨的微伏級(jí)T 波 電 交 替（microvolt T wave alternans，MTWA）［8］。MTWA 作為一項(xiàng)無創(chuàng)的心電檢測(cè)方法，具有很高的預(yù)測(cè)室性心律失常和SCD 的價(jià)值，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但有部分研究顯示MTWA 的預(yù)測(cè)價(jià)值不夠理想［9－11］。既往薈萃研究表明，在植入埋藏心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的心衰病人中，與MTWA 陰性病人相比較，在MTWA 異常病人中，其發(fā)生惡性心律失常和死亡的危險(xiǎn)度增加［12］。對(duì)于只有部分病人植入ICD 的心衰人群，MTWA 是否仍可有效評(píng)定心衰病人發(fā)生室性心律失常及SCD 危險(xiǎn)性，尚不得而知。本研究采用薈萃分析的方法，在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，對(duì)MTWA 預(yù)測(cè)惡性心律失常和死亡的臨床價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索方法 檢索PubMed、EMBASE、Current Contents、Web of Science、Springer－link、Ovid及中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫。英文采用“microvolt T－wave alternans”或“heart failure”或“ICD”或“arrhythmia”；中 文采 用“微 伏 級(jí)T 波 電 交替”或“心力衰竭”或“ICD”或“心律失?！钡汝P(guān)鍵詞檢索。檢索時(shí)間段為1990年1 月（臨床上第1 次應(yīng)用MTWA 正式發(fā)表文章的4年前［8］）—2014年2月，無語種限制，同時(shí)采用參考文獻(xiàn)追溯的方式進(jìn)一步查找。1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 病人存在左心功能不全，低于50%的病人植入了ICD；病例數(shù)超過10 例的前瞻性隊(duì)列研究；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)MTWA；文章中包含有效的臨床終點(diǎn)事件，比如：心源性猝死、全因死亡、室性心律失常、室顫、ICD 放電等；對(duì)正常和異常的MTWA 有明確的定義；隨訪時(shí)間大于1年。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查和質(zhì)量評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)第三方討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按照薈萃分析的要求提取、整理數(shù)據(jù)，并錄入數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)需要進(jìn)行整理和適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)轉(zhuǎn)化。用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。首先應(yīng)用χ2統(tǒng)計(jì)量結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)各研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P ＞0.05，I2＜50%時(shí)，組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型（倒方差法）對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并，否則用隨機(jī)效應(yīng)模型（D－法）進(jìn)行薈萃分析。利用Begg’s 檢驗(yàn)和Egger’s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況 通過檢索、篩選，最終共納入6個(gè)研究［4－7，9，10］，累計(jì)樣本量2 320例。各納入試驗(yàn)的基本特征，包括樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)、既往心律失常病史、隨訪時(shí)間等詳見表1。各納入試驗(yàn)觀察終點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)MTWA的陽性率、陰性率等詳見表2。

表1 納入研究的基本情況

表2 MTWA 對(duì)惡性心律失常和的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2 MTWA 對(duì)惡性心律失常和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值在所有的入選病人中，403 例MTWA 陽性，766 例MTWA 陰性，296例MTWA 不確定性，855例MTWA非陰性。經(jīng)薈萃分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝9.88，自由度為5，風(fēng)險(xiǎn)比（RR）值變異對(duì)異質(zhì)性的貢獻(xiàn)為I2＝49.4%，P ＝0.079，因此不能認(rèn)為6項(xiàng)研究的效應(yīng)指標(biāo)間存在異質(zhì)性。用倒方差法估計(jì)合并效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比為2.748，95%置信區(qū)間為1.531～4.930。對(duì)合并RR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P ＝0.001，可以認(rèn)為在MTWA 異常人群中，其發(fā)生死亡和惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高于MTWA 陰性人群，前者約為后者的2.748倍。

2.3 發(fā)表偏倚分析 應(yīng)用Begg秩相關(guān)法及Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，各研究的散點(diǎn)均在95%置信區(qū)間內(nèi)，且P ＞0.05，可以認(rèn)為納入研究存在發(fā)表性偏倚的可能性很小。

3 討 論

近20年來，隨著檢測(cè)和研究手段的進(jìn)步，TWA的研究發(fā)展迅捷，越來越多的臨床研究表明TWA 是心衰時(shí)惡性室性心律失常及SCD 最具預(yù)測(cè)價(jià)值的無創(chuàng)電生理檢測(cè)指標(biāo)。2006年ACC／AHA／ESC發(fā)布的《室性心律失常和心臟猝死指南》指出，TWA 是唯一能判斷是否發(fā)展到致命性室性心律失常的危險(xiǎn)分層指標(biāo)（證據(jù)級(jí)別：A）［3］。但MTWA 對(duì)于發(fā)生各種致死性心臟病危險(xiǎn)分級(jí)的作用存在爭(zhēng)議，本研究在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，對(duì)MTWA 預(yù)測(cè)惡性心律失常和死亡的臨床價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步的薈萃分析。

本研究按照嚴(yán)格、統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)薈萃分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)異常MTWA 與惡性心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MTWA 陰性病人相比較，在MTWA 異常病人中，其發(fā)生惡性心律失常和死亡的危險(xiǎn)度增加了2.748倍。表明MTWA 可有效評(píng)定心衰病人發(fā)生室性心律失常及SCD 危險(xiǎn)性。

本研究納入的6 項(xiàng)研究中，Bloomfield等［4］納入的研究對(duì)象均為左心功能不全病人（LVEF≤40%），觀察終點(diǎn)為全因死亡、非持續(xù)性室性心律失常、ICD 放電，其研究結(jié)果表明MTWA非陰性的RR為6.5（P ＜0.001）。Salerno－Uriarte等［5］納入的研究對(duì)象均為非缺血性心臟病病人（LVEF≤40%），觀察終點(diǎn)為SCD 和惡性心律失常，該研究表明MTWA 陽性的RR 為4.01（P ＝0.002）。Baravelli等［6］納入了70例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病病人，觀察終點(diǎn)為持續(xù)性室速或室顫，該研究表明MTWA陽性的RR為3.1 3（P ＝0.04）。

Shizuta等［7］納 入 了453 例 左 心 功 能 不 全 病 人（LVEF≤40%），觀察終點(diǎn)為SCD、持續(xù)性室速或室顫、ICD放電，該研究表明MTWA非陰性的RR為4.43（P ＝0.047）。Gold等［9］納入了490例慢性心力衰竭病人（LVEF≤35%），觀察終點(diǎn)同樣為SCD、持續(xù)性室速或室顫、ICD 放電，該研究表明MTWA 非陰性的RR 為1.28，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.46）。Huikuri等［10］納入了312例既往發(fā)生過心肌梗死病人（LVEF≤40%），觀察終點(diǎn)為心律失常和心臟驟停，該研究表明MTWA 非陰性的RR 為1.28，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.70）。

MTWA 作為一種無創(chuàng)的電生理檢測(cè)手段，已成為預(yù)警惡性室性心律失常和SCD 的重要指標(biāo)，具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因而有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。但對(duì)于出現(xiàn)電機(jī)械交替的心衰病人，通過藥物來預(yù)防惡性室性心律失常的療效不盡如人意，MTWA 產(chǎn)生機(jī)制尚未完全明確是藥物療效不佳的重要原因。MTWA檢查方法本身還存在很多缺陷，對(duì)MTWA 的檢測(cè)和分析還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以及如何提高M(jìn)TWA 的預(yù)警準(zhǔn)確率等方面，均需更深入的研究和探討。

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