介入治療心肌橋和心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的療效觀察

陳 航，王 浩，盧 聰，謝 軍，胥建君

心肌橋是冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardial bridges，MB）的簡稱，它是指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段行走于室壁心肌纖維之間，被心肌纖維覆蓋，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱之為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MC），而該心肌纖維束稱為心肌橋。心肌橋雖然屬于一種良性解剖變異，但是心肌橋可增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性［1］，嚴(yán)重降低冠脈血流儲(chǔ)備，引起心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、暈厥、房室傳導(dǎo)阻滯及猝死等嚴(yán)重臨床事件［2］。盡管大多數(shù)心肌橋患者可首選藥物治療，但對(duì)于少數(shù)有癥狀嚴(yán)重心肌橋病例以及并發(fā)嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變的病例，藥物治療效果有限，仍需接受介入或外科治療［3］。因?yàn)樾募虻慕槿胫委煱l(fā)生再狹窄的幾率較高，因此有必要對(duì)單純肌橋病變與心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變患者的介入治療的療效作進(jìn)一步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月—2012年4月來我院經(jīng)雙源CT 冠狀動(dòng)脈成像（CTA）證實(shí)的心肌橋和心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變患者120例，將其分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組為單純前降支近端或中段心肌橋無其他合并心臟病的患者56例，均伴有心絞痛癥狀，同時(shí)硝酸甘油試驗(yàn)顯示肌橋血管收縮期狹窄≥90%；觀察組為心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變患者64例，硝酸甘油試驗(yàn)顯示肌橋血管收縮期狹窄≥90%，有心絞痛癥狀56例，合并急性心肌梗死8例。

1.2 介入治療方法 應(yīng)用雷帕霉素涂層冠狀動(dòng)脈支架，按標(biāo)準(zhǔn)方法行支架置入術(shù)，觀察組行介入治療，但不治療心肌橋；對(duì)照組對(duì)單純肌橋病變患者行介入治療，為防止支架受心肌橋壓迫回縮，所選用的支架直徑要比參考血管直徑大0.25mm～0.50mm，以保證貼壁良好，支架長度覆蓋整個(gè)心肌橋。無禁忌證患者術(shù)前常規(guī)給予抗凝或抗血小板聚集藥物，急性心肌梗死患者急診手術(shù)前給予負(fù)荷量抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；所有患者造影前給予普通肝素鈉2 500U，術(shù)前再根據(jù)病情追加5 000U～6 250U 肝素鈉。術(shù)中根據(jù)病情應(yīng)用臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑等；術(shù)后給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板聚集及他汀類藥物，根據(jù)病情給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。

1.3 診斷與隨訪 分組診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩名以上影像學(xué)主治醫(yī)師分別獨(dú)立讀片，觀察左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈走行和心肌的關(guān)系及心肌橋所在冠狀動(dòng)脈是否存在動(dòng)脈硬化，兩人同時(shí)確定存在心肌橋時(shí)，診斷為心肌橋患者，并測(cè)量心肌橋長度、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度等。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑殘余狹窄小于20%，術(shù)畢即刻血流TIMI 3 級(jí)，無其他并發(fā)癥［4］。隨訪：所有患者在術(shù)后7個(gè)月～12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，以確定介入治療療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組年齡、吸煙比例大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者在血壓、血糖、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療情況 觀察組中8例合并急性心肌梗死，在行球囊擴(kuò)張?jiān)偻ê螅瑢⒅Ъ苤萌朐谛募蚪说陌邏K狹窄處，心肌橋本身未行支架治療；另外56例均為肌橋伴心絞痛，造影顯示心肌橋近端血管動(dòng)脈硬化伴嚴(yán)重狹窄，治療病變81處。對(duì)照組56例嚴(yán)重心肌橋病變本身行支架治療，共治療病變73處，均位于前降支的中段。兩組患者術(shù)中即刻造影示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和閉塞處及置入支架的心肌橋縮窄影像消失，血流恢復(fù)，TIMI3 級(jí)，管腔無殘余狹窄，支架治療成功率100%。兩組患者支架置入情況詳見表2。

表2 兩組患者支架置入情況

表2 兩組患者支架置入情況

注：兩組各項(xiàng)比較，P ＞0.05。

組別 n 支架個(gè)數(shù)（個(gè)／例） 支架長度（mm） 支架直徑（mm） 支架釋放壓力（atm）觀察組 64 1.39±0.46 26.14±5.81 2.87±0.39 14.26±2.45對(duì)照組 56 1.30±0.59 27.98±6.57 2.79±0.56 14.31±2.26

2.3 預(yù)后情況 根據(jù)術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影支架內(nèi)徑狹窄＞75%判定再狹窄，兩組患者在手術(shù)結(jié)束后7個(gè)月～12個(gè)月復(fù)查造影，觀察組發(fā)生再狹窄5 例（7.81%），對(duì)照組發(fā)生再狹窄19例（33.93%），觀察組再狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）；在造影復(fù)查中兩組的相關(guān)管腔內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是最小管腔內(nèi)徑觀察組（2.26mm±0.58mm）要大于對(duì)照組（1.45mm±0.37mm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。隨訪期間未發(fā)生不良心血管事件，如再發(fā)心肌梗死、冠脈破裂、惡性心律失常和猝死等。觀察組5 例發(fā)生再狹窄，1例脫漏，4例再行介入術(shù)于治療9個(gè)月內(nèi)隨訪無再狹窄以及任何心臟不良事件發(fā)生。對(duì)照組19例發(fā)生再狹窄，5例脫漏，14例再行介入術(shù)于治療9個(gè)月內(nèi)隨訪有4例發(fā)生再狹窄，14例患者無任何不良心血管事件發(fā)生。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠脈狹窄，部分或完全阻斷了心肌的供氧，導(dǎo)致了冠心病的發(fā)生。在發(fā)達(dá)國家，冠心病是嚴(yán)重的社會(huì)問題和醫(yī)學(xué)難題，是主要的死因和致殘?jiān)颍?］。心肌橋近端因?yàn)榍袘?yīng)力增加導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損出現(xiàn)“蟲蝕樣改變”、震蕩流動(dòng)和逆流、沖擊力增加及一系列炎癥細(xì)胞因子增加，導(dǎo)致心肌橋近端較遠(yuǎn)端、橋－壁冠狀動(dòng)脈本身更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。目前關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的病因還不是十分的清楚，本研究亦發(fā)現(xiàn)心肌橋冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與年齡和吸煙史相關(guān)。當(dāng)前對(duì)于心肌橋的治療主要包括藥物、外科手術(shù)及支架植入術(shù)3種方法，藥物治療目前還無法從根本上解決心肌橋病變，而對(duì)于嚴(yán)重心肌橋病變需要考慮外科手術(shù)或支架植入治療。郭少先等［6］指出：壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄＞50%者，可以選擇藥物、介入（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架）或手術(shù)治療。單發(fā)心肌橋有癥狀者，內(nèi)科治療無效則具備介入治療指征；心肌橋合并其他需要手術(shù)治療心臟疾病者，壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度＞50%時(shí)，可行介入治療。

支架植入術(shù)后支架遠(yuǎn)期再狹窄率偏高，這與本研究結(jié)果是一致的，所以在臨床上需權(quán)衡利弊。植入支架后再狹窄多是由平滑肌增殖，向支架遠(yuǎn)端伸展導(dǎo)致，推測(cè)由于血管壁受到的機(jī)械壓力和冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流特征不同導(dǎo)致再狹窄率不同［7］。另有研究認(rèn)為有癥狀的心肌橋血管或合并靶血管病變時(shí)也可以應(yīng)用支架術(shù)治療，雖然需要再次血管重建的再狹窄率高達(dá)36%，但再次介入治療后其遠(yuǎn)期療效均令人滿意［8］，不過有關(guān)這方面的病例研究例數(shù)都偏少。Ge等［9］用血管內(nèi)超聲顯像發(fā)現(xiàn)86%的心肌橋患者近端血管有粥樣斑塊，臨床研究已發(fā)現(xiàn)，由于受肌橋收縮的異常血流動(dòng)力學(xué)影響，肌橋近端血管易發(fā)生病變，出現(xiàn)血管痙攣、斑塊和血栓等改變。但目前尚不清楚應(yīng)用支架置入術(shù)治療心肌橋近端粥樣硬化嚴(yán)重狹窄病變的療效如何，其遠(yuǎn)期療效是否會(huì)像肌橋本身支架治療一樣受到影響。其遠(yuǎn)期療效和有創(chuàng)性治療的適應(yīng)證和治療方法的相關(guān)研究還需要進(jìn)一步證明。

本次研究結(jié)果表明，對(duì)于單純肌橋病變患者行介入治療，再狹窄發(fā)生率較高，但對(duì)于心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，應(yīng)用支架置入術(shù)治療心肌橋近端的血管嚴(yán)重病變，其療效不受心肌橋影響，再狹窄發(fā)生率較低，是一種較理想的治療方法。

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