基底動脈尖綜合征26例臨床特征與預后分析

李潤芝，牛小媛

基底動脈尖綜合征（TOBS）是臨床上一種特殊類型的后循環腦梗死，因其起病兇險、進展迅速、病情復雜、預后差而被廣泛討論。于1980 年Caplan首次提出，目前TOBS 病因、危險因素、影像學表現、診斷等方面已經比較明確，但對其預后預測的觀點不一，目前尚無早期、客觀、準確的預后預測模式。本文對26例急性TOBS病例進行回顧性分析，于出院30d后回訪評估患者預后，分析臨床表現、發病機制、影像學表現、NIHSS評分、GCS評分與預后相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年7月—2013年7月山西醫科大學第一臨床醫學院神經內科住院的TOBS患者，共26例，年齡22歲～89歲（59.76歲±16.43 歲），男性18 例，女性8 例。對入組患者的高危因素、既往病史、發病過程、臨床表現、住院期間輔助檢查、治療情況及預后等進行記錄。所有患者均于出院30d后進行回訪。

1.2 診斷標準 符合全國第四次腦血管病學術會議卒中診斷標準。根據顱腦計算機斷層掃描（CT）和／或核磁共振成像（MRI）病灶分布范圍，在基底動脈尖范圍內存在兩處及兩處以上新發梗死灶。

1.3 方法 入院2 4h內采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）對患者入院時進行神經功能缺損評分，用格拉斯哥評分量表（GCS）評估意識狀態，并于出院30d后經電話回訪或來院隨診方式運用改良Rankin殘障量表（MRS）進行結局評價。MRS分為無明顯殘障（0分～1分），輕中度殘障（2分～3分），重度或嚴重殘障（4分～5分），死亡（6分），將死亡和嚴重殘障統歸為預后不良［1，2］。

2 結 果

2.1 臨床表現 首發癥狀表現以頭暈伴或不伴視物旋轉最多，共15例，占57.7%，其次為短暫性腦缺血發作，共3 例。主要臨床癥狀及體征，以意識障礙最常見16例；以眼球運動障礙及瞳孔異常為特征性表現14例；4例發生閉鎖綜合征，該綜合征在TOBS患者中也較常見。

2.2 危險因素 26例患者中高血壓18例（69.23%），心臟病9例（34.62%），其中房顫3例，冠心病2例，心臟瓣膜病中度及以上2例，房間隔缺損1例，擴心病1例；糖尿病7例（26.92%），既往腦梗死7例（2 6.9 2%），高同型半胱氨酸血癥5例（19.23%），吸煙8例（30.77%）。

2.3 發病機制及影像學表現與預后 參考新英格蘭醫學中心后循環登記研究關于后循環腦卒中機制分型［1］，分為大動脈型7例，栓塞型18例，穿支動脈型0例，其他或不明原因型（偏頭痛、血管炎、血管變異、不能歸為以上病因者）1例。26例中25例行頭顱MRI及DWI檢查，1 例患者僅行頭顱CT 檢查。26例病灶最多者為6處，平均為3.8處。雙側病灶分布者19例，單側病灶分布者7 例，僅累及幕上者2 例，僅累及幕下病者8例，同時累及幕上及幕下者16例。出院30d后MRS評分［1，2］。詳見表1、表2。

表1 發病機制與預后 例

表2 影像學病灶分布與預后

2.4 NIHSS評分及GCS評分與預后 出院30d死亡6例，嚴重殘障11例，預后不良發生率為65.4%。分析死亡原因：病初一周內死亡主要原因為急性梗死后繼發中樞性呼吸循環衰竭及腦疝形成；隨著病情進展，發病30d死亡者主要原因多為并發癥，以心功能不全、感染多見，且以年齡較高者（＞70歲）為主。本研究采用NIHSS評分14分，GCS評分10分為界點［3］，詳見表3。

表3 NIHSS評分及GCS評分與預后 例

3 討 論

TOBS是各種原因導致血液循環障礙累計基底動脈尖供血區出現以意識障礙、瞳孔及眼球運動異常為核心臨床表現的一組綜合征。基底動脈尖部是指以基底動脈頂端為中心的2cm直徑范圍內的5條血管即雙側大腦后動脈、雙側小腦上動脈和基底動脈頂端形成的“干”字區域。臨床表現中病初有意識障礙者預后差，本研究中病初有意識障礙者16例，病后30d共6例死亡，5例嚴重殘障，預后不良所占比例為68.8%。分析可能原因為：意識水平維持依賴于腦干上行網狀激活系統，TOBS病變累及中腦及腦橋，其間走行的上行網狀激活系統供血障礙功能受損，出現意識障礙。文獻證實病初意識障礙提示預后不良［3，4］。洛桑卒中中心研究顯示［4］，4個臨床特征對預測基底動脈狹窄或閉塞患者的預后有顯著差異，包括構音障礙、瞳孔改變、球部癥狀、意識障礙。本組共3例發病前出現TIA，且均預后不良。本組TIA 發生率相對較低為11.5%，預后差。Voetsch等［5］發現基底動脈遠端1／3病變患者最主要首發癥狀為TIA，在進展為腦梗死之前數日或數月頻繁出現。

TOBS發病危險因素與公認的腦血管病危險因素一致，以高血壓最常見，其次為心臟病及糖尿病。外傷、動脈炎、動脈瘤等因素在年輕人及兒童TOBS患者中較常見［6］，本研究中有1例為甲醛中毒引起TOBS。在預后相關分析中，栓塞病例中預后不良占77.8%，其中心源性栓塞預后不良比例為80%，動脈到動脈栓塞預后不良比例為79.6%。多項研究均認為栓塞引起的后循環梗死其預后較差，而在栓塞中心源性栓塞較其他卒中機制預后差。分析其原因可能為栓塞急性堵塞血管，尚未建立側支循環，受累血管供應區域缺血缺氧引起梗死。

本研究病灶分布范圍與預后分析顯示：總預后不良所占比例為65.4%，幕上合并幕下組預后不良所占比例為62.5%，單純幕下組為85.0%，而幕上組病例僅2 例，預后不良比例為50%。與以往研究結論基本一致，但本研究中單側幕下組NIHSS、GCS評分及預后均較以往報道差，分析可能原因為：單側幕下入組病例缺血病灶均累及腦橋，部分累及中腦，引起預后差；且樣本量較小，存在偶然性。

已有多篇文獻分析NIHSS、GCS 評分與TOBS 預后相關性［7－9］。本研究認為GCS評分對于大部分患者預后評價較為客觀，但對于表現為閉鎖綜合征患者，GCS評分評價預后較為偏頗。NIHSS評分是目前廣泛應用于臨床評估當前病情及預后的一項量表，但其評價內容中前循環引起神經功能缺損比例所占更重，對于后循環癥狀比例較輕，在預后評估中靈敏度較GCS評分差［3］。

根據影像學病灶分級評估預后具有簡便易行，臨床便于應用等特點，但未進行量化，準確性較差。設計預后評估量表進一步將病灶面積賦值，并將累計部位、病灶分布如單雙側及幕上幕下等不同情況賦值，累加分數，綜合評估預后。以量化評估模式對基底動脈尖綜合征預后進行評估，尚需進一步研究。

基底動脈綜合征的預后與神經功能缺損的嚴重程度、病灶分布范圍、缺血的發病機制及臨床表現特點有關，栓塞型卒中或存在同時累及幕上及幕下的多處病灶、病初有意識障礙者預后較差，心源性栓塞、NIHSS≥14分、GCS≤10分使預后不良的危險性增加。

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