對小兒麻醉專業(yè)碩士學位教育的思考

王壽勇

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，重慶 400014）

對小兒麻醉專業(yè)碩士學位教育的思考

王壽勇

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，重慶 400014）

由于生長發(fā)育特點的原因，小兒臨床麻醉面臨著一些與成人麻醉不同的挑戰(zhàn)。在小兒麻醉專業(yè)碩士學位研究生教育中，應充分認識到教育資源、工作條件、培養(yǎng)對象等方面的特殊性，采取有針對性的培養(yǎng)措施，才能培養(yǎng)出合格的小兒麻醉專業(yè)人才。

小兒麻醉專業(yè)；學位教育；研究

從近現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展來看，麻醉學是一門相對年輕的學科。目前公認，現(xiàn)代麻醉學的開端始于1846年Morton的乙醚演示[1]。經(jīng)過百余年的發(fā)展，麻醉學已經(jīng)形成了一門特色鮮明的醫(yī)學知識體系，學科交叉廣泛，臨床實踐性強，強調(diào)臨床決策的及時性和有效性。小兒麻醉作為麻醉學的分支和重要組成部分，在工作對象、工作內(nèi)容、工作方法等方面又有著自己的特點[2]。在小兒麻醉專業(yè)碩士學位教育過程中，充分認識其專業(yè)特點，采取針對性培養(yǎng)措施，才能培養(yǎng)出符合臨床實際工作需要的高水平臨床專業(yè)人才。

一、學術(shù)力量弱，教學資源相對集中

據(jù)統(tǒng)計，截止2013年7月，我國共有各類專科兒童醫(yī)療機構(gòu)92家，而其中還有將近三分之一僅提供門診服務。這與我國超過兩億的兒童人口數(shù)量嚴重不成比例。而這其中，小兒麻醉教學資源又高度集中，主要位于幾所大型兒童醫(yī)學中心中，小兒麻醉專業(yè)碩士學位教育的教學資源極其匱乏，發(fā)展程度較低，教育教學隊伍建設(shè)形勢不容樂觀。

二、專業(yè)工作強度大，對象復雜

大部分小兒手術(shù)操作相對簡單，時間短暫，這導致小兒手術(shù)節(jié)奏極快，單個手術(shù)間每日麻醉患兒數(shù)量可達十例甚至更多。另一方面，臨床麻醉專業(yè)對小兒的定義一般為0～12周歲，但在實際工作中，兒童醫(yī)院收治范圍為0～16周歲或0～18周歲。由于生長發(fā)育的原因，各年齡階段小兒生理、解剖特點以及疾病種類等變化幅度很大，病情變化多樣，因此，小兒臨床麻醉所面臨的風險和挑戰(zhàn)也更多。

三、小兒病理生理的特殊性

在臨床教學中，比較容易出現(xiàn)的傾向是不斷強調(diào)“小孩不是小大人”，這有時會導致部分年輕醫(yī)師形成小兒與成人絕對對立的思維定式。其實，更加客觀的思維應當是：小兒與成人之間是對立統(tǒng)一的關(guān)系，年齡越小，與成人的差距越大，隨著年齡的增長，生長發(fā)育中的小兒與成人之間的差距就越來越小。一般來說，12周歲以后，除了內(nèi)分泌等少數(shù)系統(tǒng)外，小兒與成年人在各方面的差異相對就比較小了。這種生長發(fā)育特點，導致在小兒臨床麻醉中，面對不同發(fā)育階段的小兒，臨床麻醉處理的策略、技術(shù)難度等方面，存在巨大的變化。在小兒麻醉專業(yè)碩士學位教學中，重視和妥善處理這些變化，給年輕醫(yī)師建立起正確的工作思維和工作習慣，是培養(yǎng)取得成功的基礎(chǔ)。新生兒（包括早產(chǎn)兒）與成年人之間的區(qū)別，是小兒麻醉專業(yè)學位研究生應當要首先掌握的基礎(chǔ)性內(nèi)容。

1.呼吸系統(tǒng)。新生兒呼吸系統(tǒng)最顯著的特點之一是氣道狹窄，根據(jù)泊肅葉定律，氣體在氣道內(nèi)流動時，所受到的阻力與半徑的4次方成反比。因此，新生兒氣道阻力遠較成人為高。如果發(fā)生輕度氣道水腫和分泌物增多，就可導致氣道半徑迅速縮小，通氣能力急速降低。因此，對于新生兒呼吸道維持能力的評估，始終是麻醉醫(yī)師首先要考慮的問題。新生兒呼吸系統(tǒng)另一顯著特點是呼吸儲備功能低下，主要是由于新生兒代謝率高、輔助呼吸肌發(fā)育不全、胸膜腔負壓難以維持等多方面因素所決定。因此，麻醉中呼吸管理應當相當仔細。另一方面，按照公斤體重計算，新生兒的潮氣量、死腔量、肺活量等指標，與成人相比并無太大差異。當身體發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留時，對整個呼吸系統(tǒng)的作用均表現(xiàn)為興奮作用。呼吸系統(tǒng)的這些特點，充分的體現(xiàn)了新生兒與成人對立統(tǒng)一的觀點。

2.循環(huán)系統(tǒng)。新生兒循環(huán)系統(tǒng)最顯著的特點是剛剛經(jīng)歷由胎兒循環(huán)向新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)變[3]。本質(zhì)上將，新生兒循環(huán)與成人循環(huán)模式上是有著相當大的一致性的。但是，新生兒臨床麻醉中，最需要關(guān)注的問題是胎兒循環(huán)部分殘留（右向左分流性先天性心臟病）和胎兒循環(huán)恢復。后者往往成為新生兒臨床麻醉中最棘手的問題之一，死亡率很高。同時，新生兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，形成了其對容量負荷高度敏感，而對心臟頻率負荷耐受性卻很強的特點。

3.藥物代謝。新生兒血容量較大，單次劑量藥物形成的血藥濃度較低。同時，新生兒蛋白合成能力有限，血漿游離藥物濃度較高。新生兒還存在肝藥酶系統(tǒng)活性不足，排泄功能不完善等特點，這些特點對麻醉藥物代謝產(chǎn)生綜合影響，導致藥物效應動力學和藥物代謝動力學呈現(xiàn)出不確定性特點[4，5]，臨床上對藥物效應的監(jiān)測和對麻醉深度的判斷，就顯得尤為重要。

4.神經(jīng)系統(tǒng)。新生兒出生時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細胞的數(shù)量已接近成年人，區(qū)別主要在于神經(jīng)鞘膜、支持結(jié)構(gòu)以及血腦屏障尚待進一步發(fā)育。因此，局部麻醉藥物的濃度和全身麻醉藥物對血腦屏障的通透特點，是臨床麻醉教學中應重點關(guān)注的內(nèi)容。

四、小兒麻醉的專業(yè)局限性

小兒與成人之間在病種方面存在很大的差異，小兒以先天性出生缺陷為主，疾病種類較為單一，患兒身體機能情況一般比較好，多種器官系統(tǒng)功能同時受到累及的情況并不多見。成人多以后天性疾病為主，疾病種類繁多，病情復雜，原發(fā)疾病常常引起多個器官、系統(tǒng)功能受到損傷。二者在麻醉管理中所遇到的挑戰(zhàn)存在很大的差異。此外，一些在小兒來看少見的疾病，在成人卻屬于常見病，如膽道疾病、甲狀腺疾病等。因此，在小兒專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中，可以考慮在完成階段性訓練后，安排適當時間參加成人綜合性醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，開展聯(lián)合培養(yǎng)模式。這可以進一步豐富研究生的臨床經(jīng)歷，拓展臨床思維，開放臨床視野，提升研究生應付各種臨床情況的能力。

五、小兒麻醉專業(yè)學位研究生生源的不均一性

受制于客觀條件和現(xiàn)實就業(yè)環(huán)境，小兒麻醉專業(yè)學位研究生生源并不特別充足，尤其是接受過系統(tǒng)專業(yè)基礎(chǔ)知識訓練的優(yōu)秀考生不足。錄取的研究生中，部分生源具有一定工作經(jīng)驗，同時也在工作中形成了一些不良工作習慣和粗獷的工作作風，這既是優(yōu)點，也有可能成為缺點。小兒臨床麻醉非常注重細節(jié)，要求堅持細致入微的工作態(tài)度；另外一部分應屆錄取生源則可能基礎(chǔ)知識較好，但因為忙于考研等原因，臨床訓練完成質(zhì)量差；同時，還有部分錄取生源來自其他非麻醉學專業(yè)，這部分學生麻醉相關(guān)基礎(chǔ)知識非常欠缺。針對這種情況，在研究生培養(yǎng)過程中，應對不同的學生分別制定有針對性的培養(yǎng)方案，加強基礎(chǔ)知識講授和臨床技能訓練，使研究生在三年的訓練周期中，專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床技能都達到成熟。

總的來說，小兒臨床麻醉專業(yè)學位研究生培養(yǎng)，應當在充分了解學科特點的基礎(chǔ)上，根據(jù)學生的實際情況，采取個體化的指導、培養(yǎng)方案，從加強專業(yè)基礎(chǔ)知識、形成正確臨床思維、提升臨床技能等方面入手，培養(yǎng)出合格的、勝任小兒臨床麻醉工作的高水平專業(yè)人才。

[1]羅英.中西醫(yī)麻醉學發(fā)展史比較[J].甘肅中醫(yī)，2005，18（10）：45-47.

[2]連慶泉，上官王寧.小兒麻醉現(xiàn)狀與展望[J].浙江醫(yī)學，2008，（12）：1281-1284.

[3]凌云志.20例新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)患兒的臨床分析[J].常州實用醫(yī)學，2012，28（4）：217-218.

[4]潘敏.兒科用藥特點分析 [J].實用醫(yī)技雜志，2013，20（4）：403-404.

[5]龐昌生.結(jié)合兒童生理特點探討兒科用藥的合理性[J].中國藥業(yè)，2011，20（22）：60.

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1674-9324（2014）20-0183-02